新生儿窒息复苏.ppt

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1、新生儿窒息与复苏Asphyxia and anabiosis of the Newborn,窒息：新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一。 发生率: 5%10%,我国每年2000万新生儿出生，窒息婴儿数约100万,本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可 引起窒息 可出现于妊娠期、产程开始后和新生 儿出生后,病 因,增加新生儿疾病风险的因素,Before Birth（出生前） 多次妊

2、娠 出生前的照顾不够 母亲的年龄35 围产期的发病率和死亡率病史 过期妊娠 药物/药物治疗 毒血症，高血压，糖尿病,增加新生儿疾病风险的因素,At Birth（出生时） 早产 羊水胎粪污染 胎膜早破24小时以上 分娩前4小时内使用麻醉药 胎位异常 产程延长或急产 脐带脱垂 出血/创伤分娩 母亲发热,增加新生儿疾病风险的因素,After Birth（出生后） 肺炎 气胸 各种先天性畸形,增加新生儿疾病风险的因素,新生儿窒息与以下六大因素有关 （1）母体疾病 （2）子宫因素 （3）胎盘因素 （4）脐带因素 （5）难产 （6）胎儿因素,风险因素评估分娩前的相关病史,How many fetuses?

3、多胎儿？ Due date?预产期？ Membranes ruptured?羊膜早破？ If so, what color is the fluid?如果破裂，羊水呈什么颜色？ Bleeding?是否出血？ Decreased fetal movement or fetal monitoring?胎儿运动是否减少？有无胎儿监测？,分娩后对复苏措施的需要的评估,Is the amniotic fluid clear of meconium? 羊水是否无胎粪？ Is the baby breathing or crying? 胎儿有无呼吸或啼哭？ Is there good muscle tone

4、? 肌张力是否良好？ Is the color normal? 颜色正常吗？ Is the infant term？婴儿是否足产？,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm, Position, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverted Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Apgar评分,皮肤颜色（appearance） 心率（pulse

5、） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respiration）,新生儿窒息诊断和分度,Apgar评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫或苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,重度 03分 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,治

6、疗,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,复苏物品准备,物品准备：毛巾、手套、吸引器导管、气管导管、洗耳球等物品 器械准备 保暖设备：辐射台、取暖灯等 吸引器 喉镜 复苏气囊 药物准备：肾上腺素、纳洛酮、扩容剂、碳酸氢钠等,使用有特殊要求,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评

7、价 A 是根本，B 是关键,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和肤色是评价窒息复苏的三大体征 遵循 不用呼吸兴奋剂,最初复苏步骤,保 暖,擦 干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒内完成,控制温度,所有新生儿都难以御寒 擦干婴儿 用温暖、干燥的毯子包裹 铝箔包裹 绝缘性好的暖水器 不要使用化学性致热包,“鼻吸气”位咽后壁，喉和气管成直线（轻度垂头仰卧位）,肩下放一寸厚的毛巾，避免颈部伸展不足 或伸展过度，假如分泌物多，则向左侧卧,摆好体位,Mouth first, then nose 先吸口，再吸鼻 Monitor heart rat

8、e for bradycardia 监控心律，看是否心搏徐缓,清理呼吸道,无胎粪污染先吸引口腔，然后是鼻腔,胎粪处理,有活力的定义是强有力的呼吸，肌张力好，心率100次/分。,胎粪处理,Suction the mouth and nose before delivering the body 胎头娩出后身体娩出前吸引口和鼻,After delivery of the baby 婴儿分娩后 如新生儿无呼吸 不要刺激 在看得见的情况下进行气管吸引 气道无阻塞 婴儿自己呼吸 心搏徐缓 清理气道后用100%的氧气通气,胎粪处理,Tracheal suctioning 气管内吸引 用胎粪抽吸器把吸管连接

9、到气管内导管上。,胎粪处理,Tracheal suctioning 气管吸引 用喉镜引导吸引 频繁使用生理盐水冲洗 一旦清理了气道或者患儿开始呼吸时，就可以插入干净的气管内导管，并且予以固定。,胎粪处理,Tactile Stimulation （可选） 轻弹脚底 轻击背部,触觉刺激,Newborn Assessment Triad新生儿评估三步曲,在擦干、保暖、摆正体位、吸引和刺激的过程中 Evaluate Respiration 评估呼吸 Evaluate Heart Rate 评估心率 Evaluate Skin Color 评估皮肤颜色,Newborn Resuscitation新生儿复

10、苏,呼吸不足 微弱、缓慢、不规则 暂停 心率不足 少于100次 少于60次或暂停 皮肤苍白、紫绀 四肢和/或躯体（中心性或外周性青紫）,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm, Position, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverted Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Respirations 呼吸,Heart rate 心率,S

11、kin color 皮肤颜色,建立呼吸,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm, Position, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverted Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Respirations 呼吸,Heart rate 心率,Skin color 皮肤颜色,选择合适面罩 密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,复苏气囊面罩正压通气

12、,新生儿的气囊面罩,食指和大拇指形成“C”状 中指放在下颚骨头表面不要按到软组织 头部轻微伸展过度伸展会导致阻塞,根据胸腔起伏判断 潮气量是7ml/kg 通气率为40-60次/分钟,通气率为3040次/分 手指压与放的时间比为1:1.5,情况 措施 1.密封不良重新放置面罩。 2.气道阻塞纠正患儿头部位置； 检查分泌物,如有,吸引； 通气时使患儿口微张。 3.压力不足 增加压力至胸廓起伏自如； 考虑气管内插管。 4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,胸廓扩张不良的原因及措施,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大 容易造成气胸,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓

13、运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸,经口插入胃管以减轻胃胀气 胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入 8F 胃管，20-mL 注射器,经口插入胃管 正确测量长度,心率100次分,评估肤色,红润或仅手足青紫,观 察,触觉刺激后无规律呼吸 或心率100次分,复苏气囊面罩正压通气,评估心率,1530秒后,心率100次分,气管插管正压通气,建立呼吸,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm, Po

14、sition, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverted Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Respirations 呼吸,Heart rate 心率,Skin color 皮肤颜色,指征:气管插管正压通气30秒后 HR60次/分或HR在6080次/分不增加,胸外心脏按压,按压频率100 120次/分 深度23cm 心跳与呼吸比3:1,维持正常循环,双拇指并排或重叠于患儿 胸骨体下 1/3处，其他手指 绕胸廓托在背后。不易疲劳 更好地控制按压深度,拇指法,右手中

15、、食指指端垂直压胸 骨下 1/3处，左手托患儿背部,双指法,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气。深度为胸廓前后径的三分之一。,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm,

16、Position, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverted Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Respirations 呼吸,Heart rate 心率,Skin color 皮肤颜色,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长 气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿( 28周 )，注入表面活性物质，膈疝,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定 导管剪短 至 13 15 cm 管芯(可选

17、),导管内径（mm） 新生儿体重（g） 胎龄(w) 2.5 3,000 38,一、准备插管 稳定新生儿头部在“鼻吸气位” 整个过程中应常压给氧。二、插入喉镜 镜片沿着舌面右边滑入；将舌头推至 口腔左边；推进镜片直至其顶端刚超过舌根。三、左移镜片 提起整个镜片（不仅是尖端）；暴露 咽喉区；不可用旋转动作。四、寻找解剖标记 声带看似声门两侧的垂直条纹， 或反向字母“V”；向下按压环状软骨有助于 看到声门；吸出分泌物也有助于改善视野。五、插入气管导管 沿口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面;如声门关闭，等待其开放;插入导管至导管上的声带线达声门水平; 六、撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜；

18、 不超过20秒,正常咽喉部解剖图,显示导管位置正确的体征 生命体征改善 （心率、肤色、活动） 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张 CO2 检测器检出 CO2 存在 显示导管位置正确的症状 呼气时，雾气凝结在导管内壁 每次呼吸时胸廓都扩张 胸片最后确认导管是否在气管里 直接观察到导管由声门穿过,Meds 药物,Intubation 插管,Chest Compressions 胸外按压,BVM Ventilations BVM 通气,Oxygen 氧气,Warm, Position, Suction, Dry, Stimulate 保暖、体位、吸引、擦干、刺激,Inverte

19、d Pyramid of Newborn Resuscitation 新生儿复苏的倒金字塔,每次复苏30秒后重新评估,Respirations 呼吸,Heart rate 心率,Skin color 皮肤颜色,肾上腺素,指 征：在30秒有效的正压人工呼吸及30秒胸外按压配合正压人工呼吸共计60秒后，心率仍60次/min 剂 量：1:10000溶液0.1-0.3ml/kg,（气管内:0.3-1ml/kg)，5分钟重复一次，快速注入 注意 在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素 高剂量会增加颅内出血和心肌损害的风险， 早产儿也使用同样的剂量,药物治疗,对肾上腺素反应差(心率 60次/分),重新

20、检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒, 2000 AAP/AHA,低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐: 生理盐水、或乳酸林格氏液、血浆、5%白蛋白、Rh阴性的O型 10mL/kg，脐静脉注入，推荐5-10分钟以上 扩容有效的指征: 心率增加；脉搏有力；苍白改善；血压增加 如低血容量持续：重复扩容(10mL/kg),碳酸氢钠,指 征 经处理

21、效果不明显时，确定有代谢性酸中毒 剂 量 5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注 ，不快于1ml/kg.min 使用碳酸氢钠尚有争议只有在建立了正确通气后才可使用,多巴胺或多巴酚丁胺,指 征 循环不良者加用 剂 量 520/(kgmin)，静脉点滴 小剂量（5g/kgmin），扩张周围小血管， 降低小血管阻力 中剂量（510g/kgmin)，影响血管肌肉收缩， 增加心搏量 大剂量（1020g/kgmin），收缩血管， 有升压作用,纳洛酮,指 征 母亲产前46h用过吗啡类麻醉或镇静药 致患儿呼吸抑制 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,

22、用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑是否有以下症状 低血容量 严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 60,无,or, 2000 AAP/AHA,正压人工呼吸不能产生足够通气的原因,肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不良 极度早产 先天性肺炎,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到 NICU治疗,复苏后观察监护,早产儿复苏,维持早产儿体温：增加产房温度，预热辐射抢救台，预热的床垫，胎龄小于28周考虑用可重复封闭的聚乙烯袋,减少颅脑损伤,操作要轻

23、巧 避免垂头仰卧位 尽可能避免过高的气道压力 根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略 避免输液速度过快和张力过高,复苏后的特别注意事项,监测和控制血糖 监测呼吸暂停、心动过缓、氧饱和度的偏移（高或低）并迅速干预 监测和控制氧合和通气 如围产期损害明显，考虑延迟喂养 警惕感染的发生,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,新流程图的要点,正常呼吸，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。 呼吸不正常（暂停或喘息）、心率100次/分或

24、常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工呼吸。 正压人工呼吸30s,心率60次/分,加胸外按压 正压人工呼吸加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加药物肾上腺素。 流程图的核心和要害是正压人工呼吸,初步复苏步骤的改变,强调早产儿保温：尤其是ELBWI，置于辐射源下，透明薄塑料布覆盖，防止散热。 擦干步骤放在通畅气道（吸痰、摆正体位）后 对羊水胎粪污染的处理提出了如下概念： 产时吸引：不能减少MAS的发生，已不推荐 产后气管插管吸引胎粪： “有活力”的新生儿不再采用此法 “无活力”者生后即刻进行,强调使用胎粪吸引管：将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连，边吸引边慢慢拔出气管导管 关于正压人工呼吸

25、时给氧浓度：复苏开始时可考虑使用100%的氧，甚至用空气，如生后90秒无改善，改用100%氧。早产儿正压人工呼吸时慎用100%氧，最好用空氧混合仪和氧饱和度监测，使其95%。 预防早产儿肺损伤：早产儿应用PEEP能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。推荐使用T-piece。,在药物治疗方面的改变,肾上腺素的剂量和给药途径：气管内给药发挥作用所需剂量远大于推荐剂量，一旦静脉途径建立，应尽可能静脉给药（0.01-0.03mg/kg,即1:1万溶液0.1-0.3ml/kg）（气管内给药0.03-0.1mg/kg,即1:1万溶液0.3-1ml/kg）。 扩容推荐晶体液，不推荐应用胶体液

26、，不推荐应用碳酸氢钠。,复苏时纳洛酮的使用,复苏的最初步骤中不推荐使用 使用时需以下两个条件共存： 1.正压通气后心率和肤色已恢复正常，仍有持续的呼吸抑制。 2.其母分娩前4小时内，用过麻醉药。 目前尚无研究报道纳洛酮经气管内给药有效。首选静脉内给药，肌注给药途径可选，但起效时间会延迟。,对早产儿复苏给予特别关注,早产儿体温管理：VEBWI，尤其BW1000g者需复苏时采用塑料膜保温。 VEBWI，尤其BW1000g者，生后如有可能立即气管插管，气管内注入PS预防RDS。 因易发生PVL,PVH/IVH, 复苏时保温，避免使用高渗药物、操作轻柔、维持颅压稳定，避免颅内出血。 室息缺氧缺血易致NEC应延迟或微量喂养。 早产儿用氧规范,监测SaO2,FiO2,使SaO295%。, 2000 AAP/AHA,新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引,Neonatal Resuscitation Summary新生儿复苏的总结,Most respond to simple measures 大多数对简单措施有反应 Stepwise resuscitation, frequent reassessment 逐步复苏，频繁再评估 Heart rate guides resuscitation 心率可以指导复苏措施,