第十章 吞咽障碍.ppt

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1、第十章 吞咽障碍（dysphagia）,第十章 吞咽障碍（dysphagia）,第一节 正常吞咽的神经病学基础 第二节 吞咽障碍的神经病学障碍 第三节 吞咽障碍的功能评价 第四节 吞咽障碍的治疗,第一节 正常吞咽的神经病学基础,一、吞咽相关的正常解剖 二、正常人的吞咽过程 三、吞咽过程的神经支配,一、吞咽相关的正常解剖,参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。 分为口腔、咽部、食管 会厌谷会厌与舌根间的缝隙 梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。,分为五期： 口腔前期（认知期） 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期,二、正常人的吞咽过程,吞咽过程五阶段,口腔前期

2、(oral cavity earlier phase) 口腔准备期(oral preparatory phase) 口腔期(oral phase） 咽期(pharyngeal phase) 食管期（esophageal phase）,三、吞咽过程的神经支配,主要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。,吞咽运动中脑神经的功能,吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现,吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现,不同解剖结构的神经支配,面肌面N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口腔内。 咀嚼肌三叉N：咬

3、肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌、形成食团。 腭肌三叉N、舌咽迷走N：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌 在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。 舌肌舌下N：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。 舌骨肌三叉N、面N、舌下N、下颌N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移动喉部，参与吞咽反射。 咽缩肌组迷走N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤压食团进入食管。 咽提肌组迷走N、舌咽N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。,第二节 吞咽障碍的神经病学障碍,一、吞咽障碍的定义 二、吞咽障碍的病因 三、吞咽障碍的临床表现,一、吞咽障碍定义,是由于口腔、

4、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。,二、吞咽障碍的病因,（一）器质性吞咽障碍病因： 1、咽部病变 2、口腔及咽外病变 3、食管病变 3、食管外病变 （二）功能性吞咽障碍病因： 1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍 2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍,延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别,（三）吞咽障碍的临床表现,口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位”吞咽障碍 影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。 共同特征：开口

5、、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。 伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。 咽期吞咽障碍： 进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍 共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。 食管期吞咽障碍： 进食固体有卡住感觉，进流质无问题 共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。,第三节 吞咽障碍的功能评价,一、吞咽障碍的临床功能检查 二、吞咽障碍的辅助检查 三、吞咽障碍的评估流程,一、吞咽障碍的临床功能检查（clinical examination for dysph

6、agia，CED）,与吞咽有关的临床表现 与吞咽有关的口颜面功能评估 吞咽功能评估 摄食-吞咽过程的评估 吞咽失用的检查 摄食-吞咽障碍等级评估,（一）与吞咽有关的临床表现：,现病史 既往史 用药史 营养状况。,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估：,直接观察 唇、颊部的运动 颌的运动 舌的运动 软腭运动及功能 喉的运动及功能,（三）吞咽功能评估,反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，RSST） 饮水试验（water drinking test）,饮水试验分级及判断标准,正常： 级，5秒内完成 可疑： 级，5秒以上完成； 级 异常： 、 、 ,（四）摄

7、食-吞咽过程的评估,是否对食物认识障碍 是否入口障碍 进食所需时间及吞咽时间 送入咽部障碍 经咽部到食管障碍 与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况,食物分类,流质 半流质 糊状食物 半固体 固体 开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。 数量从1/4茶匙，约2.5ml，增至1/2茶匙、一茶匙，最后至一匙半。 进食液体顺序为匙、杯至吸管。,（五）吞咽失用（swallowing apraxia）检查,（六）摄食-吞咽障碍等级评估,1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练 2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。 3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练,摄食-吞咽能力正常,1

8、.可以少量、乐趣性地进食 2.一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行 3.三餐均可经口腔摄取营养,1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品 2.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取 3.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导,二、吞咽障碍的辅助检查,电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS） 电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study，VESS） 其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查 、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法,吞咽障碍VFSS表现,1、滞留（pooling）： 2、残留（resi

9、duals）： 3、溢出（spillage）： 4、误吸（aspiration）：食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。以声门为界，若食物或液体停留在喉前庭，称之为渗透。 5、时序及协调性（timing and coordination）： 6、环咽肌功能障碍（cricopharyngeus dysfunction，CPD）：,吞咽造影录像诊断误吸,三、吞咽障碍的评估流程,吞咽障碍的评估流程,第四节 吞咽障碍的治疗,吞咽障碍的治疗,一、对吞咽障碍患者及家属的指导 二、吞咽器官运动训练 三、感觉促进综合训练 四、摄食直接训练 五、电刺激 六、球囊扩张术 七、其他,一、健康教育及指导,二、吞咽器

10、官运动训练,三、感觉促进综合训练,四、摄食直接训练,适应症： 意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽 反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽 咳出。,躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。,进食体位,吞咽训练姿势图,容易吞咽的食物特征,密度均匀 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留。 兼顾食物的色、香、味及温度。,健侧舌后部或健侧颊部,食团在口中的位置,一口量：正常人20ml，过多过少 进食速度：前一口完成后再食下一口 餐具选择：匙炳较长，边缘钝厚,吞咽手法治疗适应证及其作用,进食时的提醒,语言示意 手势示意 身体姿势示意 文字示意 食物的味道和温度示意,五、电刺激,神经肌肉低频电刺激 肌电生物反馈技术,六、球囊扩张术,七、其他,针灸 药物 采用辅助器具进行口内矫治 手术治疗等,复习题:,摄食训练的体位 摄食训练食物的选择 摄食训练时有哪些辅助吞咽方法,