抗菌药物合理使用-骨科.ppt

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1、 抗菌药物合理使用药剂科 果茵茵2011-4-8主要内容n简介抗菌药物根据PK/PD 的分类n简介-内酰胺类抗菌药物n抗菌药物手术预防应用指导原则n抗菌药物分级管理制度PK与PDn药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。C-T关系。n药效学（pharmacodynamics，PD）研究药理作用的强度变化过程，C-E关系。细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制。抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类根据根据PK/PDPK/PD的特

2、性，可将抗菌药物分为三大类的特性，可将抗菌药物分为三大类 一、浓度依赖性抗菌药物（具有长一、浓度依赖性抗菌药物（具有长PAEPAE）n药物抗菌活性随药物浓度增加而增加n临床用药目的n抗菌药物Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125,获得高血清药物浓度n意义 提高抗菌活性，降低耐药性，降低药物毒性n这类药物包括n氨基糖苷类1,2、喹诺酮类1.Ali MZ, Goetz MB. Clin Infect Dis 1997; 24: 796809.2.Hatala R, et al. Clin Infect Dis1997; 24: 81015.Initial serum peak level

3、 Died Survived = 5 g/ml 2% 98% Moore et al, J Infect Dis 149: 443, 1984 Aminoglycoside Pharmacodynamics in Vivo二、时间依赖性抗菌药物（无二、时间依赖性抗菌药物（无PAEPAE）n抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，与抗菌药物浓度维持MIC之上的时间有关，即当药物浓度达到较高水平后，在增加药物浓度，并不能增加杀菌作用。n临床用药目的nT MIC 40%-50%，增加给药次数n这类药物包括n-内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类Time above MIC (%)Craig. D

4、iagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Mortality of animals infected with pneumococci was 100% when TMIC = or less than 20%；Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%三、时间依赖性抗菌药物（具有中三、时间依赖性抗菌药物（具有中PAEPAE）n

5、临床用药目的n抗菌药物AUC24/MIC125，增加给药量n这类药物包括 恶唑烷酮类（利奈唑胺）、糖肽类（万古霉素）、克林霉素和阿奇霉素nTime kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. ( Craig WA, Ebert SC. Killing an

6、d regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.) -内酰胺类内酰胺类天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)广谱青霉素(氨基青霉素类：哌拉西林、美洛西林)第一代第一代(头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄、 头孢拉定、头孢噻吩、头孢替唑)第二代第二代(头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯)第三代第三代(头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、 头孢克肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢他美酯)第四代第四代(头孢吡肟)-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)单环类(氨曲南)头霉素类

7、(头孢米诺、头孢美唑、头孢西丁)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、 帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢)青霉素类头 孢 菌 素 类非典型-内酰胺类注射用头孢菌素分代比较注射用头孢菌素分代比较分 代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑林头孢呋辛 头孢噻肟 头孢吡肟 抗菌活性 革兰阳性菌革兰阴性菌 + 对-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌 革兰阴性菌 + + 第三代头孢菌素抗菌谱比较（第三代头孢菌素抗菌谱比较（1 1） 细菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA, MRSCoN 肺炎链球菌 链球菌A.B.C.G组 粪肠球菌革兰阴性菌 克雷白菌 大肠埃希氏菌 流感嗜血杆菌头孢

8、噻肟00头孢哌酮00头孢曲松00头孢唑肟00头孢他啶00 : 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料 第三代头孢菌素抗菌谱比较（第三代头孢菌素抗菌谱比较（2 2） 细菌革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 变形杆菌 ESBL 不动杆菌 卡他莫拉菌 脑膜炎奈瑟氏菌厌氧菌 脆弱拟杆菌头孢噻肟000头孢哌酮0头孢曲松000头孢唑肟00头孢他啶00 : 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Sc

9、r）估算患者GFR/CLcr确定需调整给药方案的药物依据患者GFR/CLcr确定给药方案监测肾衰处方手册肾衰处方手册PK PK 法法推算推算血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg） 0.818*血清肌酐值（mol/L） 女性*0.85肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物 哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素 抗菌药物的组织浓度抗菌药物的组织浓度组织组织分布浓度高的抗菌药物分布浓度高的抗菌药物骨骨克林霉素、林可霉素、克林霉素、林可霉素、磷霉素磷霉素、 环丙沙星、氧氟沙星环丙沙星、氧氟沙星前列腺前列腺氟喹诺酮、红霉素、氟喹诺酮、红霉素

10、、SMZSMZ、四环素、四环素胆汁胆汁头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等等浆膜腔浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠大多药物可入，除包裹积液或脓稠脑脊液脑脊液很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等南、万古霉素、阿米卡星

11、等肺肺头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、 哌拉西林哌拉西林他唑巴坦、他唑巴坦、 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星沙星、莫西沙星抗菌药物治疗指导原则 按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定1.术前0.5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药；2.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（除头孢曲松）；3.I类切口手术：总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。Bratzler et al.CID,2004:38 :1706The assoc

12、iation between the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty van Kasteren,et al.Clin Infect Dis.,2007,44 (7): 921-927 骨科手术预防应用推荐的抗菌药物n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。n氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条

13、件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 预防应用抗菌药物1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进

14、行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g，iv，bid浓度6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；防止“红人综合症”American Academy of Orthopaedic Surgeons recommended guidelines for antibiotic prophylaxis for total joint arthroplasty抗菌药物预防应用的常见误区n抗菌谱覆盖面越抗菌谱覆盖面越广广越好越好n抗菌作用力度越抗菌作用力度越强强越好越好n使用时间足够使用时间足够长长至所有临床症状均改善至所有临床症状均改善以上均会导致抗菌药物的过度使用以上均会导致抗菌药物的过度使用 -、细菌耐药性增加、细菌耐药性增加、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费、药物相关不良反应、药物相关不良反应、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善抗菌药物分级管理制度n可分为：非限制、限制和特殊使用三种。n特殊使用品种：第四代头孢菌素、碳青霉烯类、糖肽类和利奈唑胺等、抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。