高泌乳素血症(郁琦).ppt

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1、高泌乳素血症,郁 琦,妇产科,乳房的发育的过程,乳房的发育始于胚胎时期 经过性发育成熟和生育期 到经绝后萎缩,乳房发育,青春前,成熟型乳房,1,5,4,3,2,与乳房发育相关的激素,起主导作用的激素 泌乳素（prolactin，PRL）：主要作用 雌激素（estrogen，E）：主要促进乳房腺管系统的生长发育 孕激素（progestogen，P）：主要是影响腺泡系统的生长发育 生长激素（growthhormone，GH）、胰岛素、肾上腺皮质激素和甲状腺素协同作用,泌乳素,泌乳素（PRL）垂体前叶分泌 多肽蛋白激素 其基因在人类第6号染色体上,PRL的分子结构,小”PRL：分子量为22000，单

2、节型激素，具有高亲和性与高生物活性 ”大”PRL：分子量为50000，为二节或三节型结构，低亲和性、低生物活性，但在中转化成单节型“小”PRL “大大”PRL：分子量更大，为100000，与受体结合力差，属低亲和性 异型PRL：分子量为25000，比“小”PRL的免疫反应差，但是大量存在于血浆中,调节泌乳素调节因子,下丘脑抑制因子（Prolactin inhibiting factor PIF） 下丘脑释放因子（Prolactin releasing factor PRF,PIF多巴胺（Dopamine,分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层 垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺

3、受体 实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象。 门脉系统中多巴胺水平下降20，血浆中PRL的含量即上升20倍,PIF -氨基丁酸（-amino-butyric acid，GABA,非多巴胺类的PRL抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来 垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体 高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大10倍 其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶（L-gluta-matedecarboxylase）的参与，故GABA在门脉循环无,PRF,分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未明了 促进PRF分泌的因子 促甲状腺激素释放激素（thyrotropin releasi

4、ng hormone TRH）： TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL 催乳细胞上存在TRH的受体 血管活性肠多肽（vaso-active intestinal polypeptide VIP） 血管紧张素II 神经递质：5-HT（serotonin,泌乳素的调节雌激素,雌激素促进垂体分泌和释放PRL 通过下丘脑抑制PIF的作用 直接刺激垂体PRL细胞分泌PRL 大量雌激素防止PRL充分发挥作用，可能是通过影响PRL与其受体结合,泌乳素的调节其他激素,甲状腺素：甲状腺素能降低TRH所引起的PRL释放反应，可能是直接作用于垂体前叶 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可抑制P

5、RL的分泌，并降低TRH所引起的PRL释放反应,泌乳素的调节-药物作用,使PRL水平上升的药物：影响PIF的作用，解除了抑制垂体PIF形成和释放的因素而，使PRL水平增高 萝芙类（如利血平）药物阻抑下丘脑作用 噻嗪类（如氯丙嗪）药物可能阻断多巴胺受体部位 甲基多巴阻碍多巴转化为多巴胺使PRL水平升高 降低的药物： 溴隐亭（bromocryptine）类药物和阿朴吗啡（apomorphine）可能直接作用于垂体分泌PRL的细胞，抑制其分泌功能 多巴胺可能通过促进下丘脑PIF的作用，使PRL水平下降,泌乳素的生理功能,促使乳腺小泡系统成熟与生成乳汁 在脊推动物中有控制水与电解质平衡作用 经前期紧张

6、症的妇女血中PRL在经前明显升高，故有水分潴留与水肿等症状 调节羊水成分与容量的作用，羊水中PRL浓度随妊娠月份增大而逐步升高，在孕中期含量最高,泌乳素的测定和正常值,由于目前各医院采用的测定药盒不同，所得正常值也有差别，而且PRL值存在很大的个体差异 正常值低于2530ng/ml，或490miu/L,泌乳素的正常生理变化,新生儿期第1周PRL值较高，约100ng/ml，4周以后逐渐下降，312个月10ng/ml，女孩发育后PRL略上升 在月经周期中PRL值有昼夜波动 绝经期 1年内10.095.68ngml 10年以上3.505.86ng/ml,妊娠期泌乳素变化,妊娠期至孕8周血中PRL值仍

7、为20ng/ml， 随孕期的增加，PRL逐渐上升，至足月妊娠达120ng/ml 分娩后无哺乳的妇女产后2周PRL下降 哺乳者经常吸吮刺激PRL下降较缓慢,泌乳一闭经综合征,非产褥期妇女的乳汁分泌 下丘脑一垂体功能失调 包括一切妨碍PIF分泌调节的因素,病因下丘脑及其附近的肿瘤,颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、大脑瘤和某些继发转移病灶 原理 压迫或刺激下丘脑，使PIF分泌减少或PRF分泌增多 压迫垂体柄，影响门脉血运，PIF不.能到达垂体，使垂体PRL分泌增多,病因垂体病变,泌乳素细胞瘤： 病理生理基础可能是由于下丘脑PIF功能紊乱，垂体前叶失去抑制，垂体分泌PRL的细胞增殖，最后诱发腺瘤 分泌生长

8、激素（growth hormone GH）的肢端肥大症 空泡蝶鞍 非分泌性垂体肿瘤（即无功能垂体肿瘤,病因其他内分泌腺疾患或病变,原发性甲状腺功能低下的泌乳一闭经患者大多出现蝶鞍代偿性扩大而常被误诊为垂体腺瘤 分泌雌激素的卵巢或肾上腺瘤可能通过雌激素的过量而抑制下丘脑功能，引起泌乳一闭经,病因激素的影响,服口服避孕药者有时可能出现泌乳闭经 可能与雌激素或孕激素对下丘脑的抑制有关,病因药物的影响,长期服用利血平或氯丙嗪类药物 为妨碍下丘脑PIF作用的药物，解除了PIF的作用，垂体PRL的分泌增多,病因其他,胸壁病变如胸壁损伤（包括外伤、手术、烧伤或带状疮疹等）也可能通过反射而引起PRL分泌的增多

9、 其他非内分泌腺肿瘤伴“异位性”泌乳素分泌综合征，如支气管癌或肾癌,垂体瘤病理,大体形态 微腺瘤（直径1.0cm） 大腺瘤（直径1.0cm） 巨大腺瘤（直径30cm） 光镜下垂体腺细胞浆苏木精一伊红染色 嗜酸性细胞腺瘤 嗜碱性细胞腺瘤 嫌色性细胞瘤 混合性细胞瘤,泌乳素细胞腺瘤（Prolactinoma，Prolactin-Secreting Adenoma,光镜下： 瘤细胞多为嫌色性，呈乳头状排列 瘤内可有小钙化灶 少数瘤细胞为嗜酸性 部分腺瘤向邻近的正常垂体组织侵润生长 电镜下： 分泌颗粒多少 免疫组织化学染色PRL阳性 较长期溴隐亭治疗后可导致肿瘤钙化，淀粉样变沉着，血管周围和间质纤维化

10、,临床表现泌乳,高PRL促使催乳细胞分泌亢进，在非妊娠与哺乳期出现溢乳，或断奶数月仍有乳汁分泌， 泌乳程度：轻者须挤压乳房才有乳液溢出，重者自觉内衣有乳渍，分泌的乳汁可以似清水状、初乳样微黄或皇乳白色液体，其性状与正常乳汁相仿,临床表现低雌激素原因,垂体催乳细胞分泌亢进 旁分泌作用使垂体促性腺分泌功能减退 卵巢合成类固醇激素的功能也减少，出现低促性腺与低性腺功能的闭经,临床表现低雌激素症状,各种程度闭经，月经稀发到长期闭经者 阴道涂片呈雌激素低落的表现 有明显阴道萎缩、干燥，可引起性交困难 绝经期症状 血管运动症状 骨质疏松 心血管系统疾病,各种疾病的雌激素水平,与对照组比较松质骨骨密度下降的

11、百分比,与对照组比较皮质骨骨密度下降的百分比,临床表现不育,轻度高PRL者仍可以排卵，但基础体温显示卵泡期延长，黄体期缩短，孕酮水平低下，导致黄体功能不全 不容易怀孕 即使受精也不容易着床，常出现临床前流产 PRL增高明显者影响排卵，造成不排卵性不育,临床表现其他,头痛、头胀： 当肿瘤直径小于10mm时称微腺瘤，一般无明显头痛、头胀症状 催乳细胞瘤的直径大于10mm（巨腺瘤）时，能表现头痛与头胀 视野缺损：肿瘤压迫视交叉神经，可以出现视野缺损的症状,闭经泌乳与PRL水平,泌乳一闭经综合征患者95%有高泌乳素血症 血中PRL水平与泌乳的程度和闭经情况不一定平行 部分泌乳闭经者血PRL水平可在正常

12、范围内,诊断病史、体格检查,注意发病过程，有无服.用有关药物，如氯丙嗪、利血平或口服.避孕药等历史 注意乳腺病理情况，.胸壁病变，.有无肢端肥大症或柯兴症候群表现。妇科检查注意有无盆腔肿块或生殖器萎缩表现,诊断垂体功能检查,血中PRL水平测定 单次血PRL增高不能作为可能有垂体肿瘤的依据 持续PRL过度增高则垂体肿瘤的可能性很大 促性腺激素水平测定，了解垂体的促性腺功能状况,诊断其他内分泌腺体,促甲状腺素释放激素（TRH）和促甲状腺素（TSH）的测定排除原发性甲状腺功能低下 肾上腺功能的检查,诊断兴奋或抑制试验,TRH试验：静脉注射TRH 500ug，15分钟后测血PRL水平，可增至49ngm

13、l以上。比基础值高12倍，但垂体瘤患者TRH的PRL释放效应低于正常 氯丙嗪兴奋试验：肌注氯丙嗪2550毫克后，一般在6090分钟内PRL增加一倍，且持续3小时。试验结果阳性表示高泌乳素血症可能系功能失调所致，因肿瘤分泌激素有一定自主性，较少受刺激影响 左旋多巴试验：口服左旋多巴500mg，23小时内使血PRL水平明显下降4ng/ml。如无明显下降，表明其分泌具自主性而抑制控制已失效，则垂体肿瘤的可能大,诊断影像学检查,是磁共振成象（MRI），可清晰显示软组织，发现微小腺瘤 电子计算机断层扫描（CT） 头颅X线摄片只能发现已经侵犯了蝶鞍的较大肿瘤 眼底和视野检查，除外可能存在的肿瘤压迫引起的眼

14、底或视野改变,垂体无分泌功能细胞腺瘤,病因尚不清楚，肿瘤可能源于单克隆 生长缓慢，肿瘤较小时不产生内分泌症状，.确诊时往往肿瘤已经较大，故临床上无功能腺瘤以大腺瘤常见 无分泌功能腺瘤的典型表现为头痛、视功能障碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫、侵袭症状 大腺瘤压迫垂体柄可以导致血浆泌乳素轻度升高（多小于l00ng/ml)，肿瘤体积与泌乳素水平不成比例，这是与垂体泌乳素腺瘤鉴别的明显特征,治疗原发性甲状腺功能低下,甲状腺素代偿性治疗 其泌乳随即消失，月经亦恢复,治疗药物引起,因利血平或氯丙嗪所引起的泌乳，一般在停药后泌乳即渐自行消失 口服避孕药后的泌乳闭经综合征者在停药后常不能自愈，而需调经：如能恢复

15、正常排卵月经，泌乳亦常渐消失,手术治疗,指征：肿瘤较大，已经对周围结构，尤其是视神经、视交叉造成压迫 如果手术后血泌乳素仍高再考虑药物治疗 生物学治愈的标准：血泌乳素的基础值降至正常范围 术后血泌乳素高于150ng/ml 肿瘤残余或复发 垂体柄损伤一般不超过100ng/ml,手术治疗微腺瘤,高泌乳素血症对机体的影响与垂体ACTH和GH腺瘤引起相应激素分泌过多造成的严重危害相比相对轻微 泌乳素腺瘤发展甚慢，有可能自然缓解 对尚未生育的妇女，应首选药物治疗 应用-刀和X-刀治疗垂体腺瘤的剂量、疗效以及对垂体功能的影响和对视交叉、视神经、周围血管神经结构的损害有待进一步研究,溴隐亭（Bromocry

16、ptine,为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制 使正常排卵月经恢复 副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘） 缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效,溴隐停与妊娠,一旦诊断妊娠后，应即停药，但亦有报道即使在早孕时误服此药者亦未见胎儿畸形。 某些血内PRL水平正常的闭经患者，经TRH试验，其PRL增高反应增强者亦可应用溴隐亭 此等患者经治疗而妊娠时，应紧密随查，因垂体受妊娠影响而增殖肥大时，可能出现垂体卒中,溴隐停给药法,1.25mg每日一次，每4日增加1.25mg后，直至2.5mg每日2次连续治疗 泌乳可于数周内消失，一般2个月内恢复排卵月经 用药半年后复查P

17、RL，如果正常，可逐渐减量，大约每12个月减少日剂量1.25mg，直至每日1.25mg，此时再复查PRL一次，如仍正常，以后可以此剂量终生维持，但仍需每年复查PRL,药物治疗克罗米酚（clomiphene,目的在诱发排卵，使下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复，可能导致下丘脑于垂体功能的全面恢复 用于经溴隐亭治疗后，虽泌乳素已经下降，雌激素恢复正常，但仍无排卵的希望生育患者 给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，50mg，每日一次，共五天,药物治疗性激素,人工周期疗法： 一方面诱发月经，同时防止性器官萎缩。 给药法：倍美力0.625mg 2528天，末1014天同时给安宫黄体酮4mg 避免用

18、口服避孕药,药物治疗维生素B6,作用机理可能是：作为多巴羧酶的辅酶，使下丘脑神经元中多巴转化为多巴胺，刺激PIF作用而抑制PRL分泌 给药法：200600mg日，可较长期应用,治疗方案的选择期待治疗,高泌乳素血症本身并不威胁患者的生命 泌乳素微腺瘤的发展十分缓慢，约有10左右的微腺瘤可以不经任何治疗自行消失 无明显症状、不要求生育的微腺瘤患者，可考虑不予治疗 高泌乳素血症对骨密度会产生不良影响，需要进行监测 高泌乳素血症还可以增加冠状动脉疾病的危险性，应给予雌激素补充治疗 定期的CT或MRI检查，肿瘤增大及时处理,治疗方法的选择药物治疗,首选疗法 腺瘤较小，没有造成严重的压迫症状 患者对药物敏感 需终身服药 诱导妊娠或者治疗妊娠期泌乳素腺瘤增大 作为术前准备，使肿瘤缩小 术后泌乳素持续不降或复发,治疗方法的选择手术和放疗,手术治疗： 用于泌乳素大腺瘤和无功能腺瘤，尤其是已出现视力、视野损害 放射治疗：不宜手术者，行放射治疗