温病常用诊法.ppt
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1、第四章 温病常用诊法 第四章温病常用诊法 目的要求 1 了解白疹 齿象的临床意义 2 熟悉发热 神志异常 痉 厥脱等的辨析 3 掌握温病常见的舌象 斑疹的辨析 概述 1 温病治法的主要内容2 温病治法的意义 概述 1 温病治法的主要内容 诊法 是诊察和判断疾病的方法 诊法的内容可以归纳为望 闻 问 切四诊 临床上充分利用四诊所搜集到的资料 对疾病进行分析 归纳 综合 以明确证候的性质 推测病情的变化和转归 从而作出正确的诊断 这些就属于诊法的范围 温病的诊断方法 也不外望 闻 问 切四诊 但由于温病临床表现有其特殊性 因此就有与之相适应的一套独具特色的温病诊断方法 如辨舌 验齿 辨斑疹白疹及辨
2、常见症状 发热 口渴 汗出异常 神志异常 痉 厥脱等 2 温病诊法的意义 正确运用这些诊法 有着重要临床意义 2 1可以为温病卫气营血辨证 三焦辨证和四时温病诊断的确立 提供客现依据 2 2指导温病的治疗 本章目录 第一节 辨常见症状第二节 辨斑疹 白疹第三节 辨舌第四节 验齿第五节 察咽喉第六节 诊胸腹 切脉象 第一节辨常见症状 一 发热二 汗出异常三 口渴四 神志异常五 痉六 厥脱 一 发热 1 含义2 机理3 发热的类型4 发热特点及其诊断意义 发热是症状 一般认为是体温升高的表现 凡口腔温度超过37 3 腋温超过37 或肛温超过37 6 中医发热包括自觉和他觉症状 如五心烦热也称发热
3、含义 人体有一个正常的体温 其是生命现象的一个表现 正常情况下 由于阳气的温煦 阴液的制约 使阴阳达到相对的平衡 从而维持正常的体温 如果阳气过盛 卫气就要司开合 以发散多余的阳热 如剧烈运动 劳动 紧张等后的汗出 从而达到人体体温的动态平衡 机理 在温病过程中 由于温邪侵犯人体 导致了阴阳平衡的失调 阳盛则外热 实热 温邪伤阴 阴液亏损 阳无所制 水火不济从发热的机理 我们可知 发热标志着正气抗邪 是正邪斗争的反映 虽是机体抗邪的反应 但毕竟是病理表现 其会损伤津液 消耗正气 甚至造成不良反应 这是发热消极的一面 阳气抗邪 阴虚生内热 虚热 温病发热有虚实之分 一般 在温病的初期 正气较盛
4、正邪相争剧烈 阳热亢盛 多实证发热 在温病的中期 正盛邪实 正邪剧争 证虽属实 但阴液已有耗损 属虚实错杂 邪实为多 温病后期 邪热久羁 肝肾阴伤 多属虚证发热 发热的类型 根据发热的特点 可以判断 1 温病的不同病程阶段 2 根据热型判断病邪性质 3 根据热型判断病邪部位 发热特点及其诊断意义 1 温病的不同病程阶段 发热恶寒 发热的同时伴有恶寒 但一般发热重而恶寒轻 主要见于温病初起 为邪袭肺卫 热郁卫表之征 壮热 高热 通体皆热 热势炽盛 不恶寒但恶热 为邪入气分 邪正剧争 里热蒸迫之征 身热夜甚 指发热入夜尤甚 灼热无汗 为热入营分 营热阴伤之征 身热肢厥 指胸腹灼热 手足厥冷 为热郁
5、于里 阳气不达四肢 多见于营血分 也可见于气分腑实内结 邪热闭郁 低热 热势低微 持续不退 且见手足心热甚于手足背 为温病后期 肝肾阴伤 虚热内生的表现 夜热早凉 指夜间发热 天明热退身凉而无汗 为温病后期 余邪留伏阴分之征 2 根据热型判断病邪性质 身热不扬 指身热羁留而热象不显 初扪皮肤不觉发热 久扪始感体温升高 为湿温初起 邪在卫气 湿中蕴热 热被湿遏之征 3 根据热型判断病邪部位 寒热往来 指恶寒和发热交替出现 往来起伏如疟 提示邪在半表半里 日晡潮热 指热势于下午益甚 多为热结肠腑 阳明腑实所致 低热 温病后期 邪少虚多 肝肾阴伤 内生虚热的表现 二 汗出异常 1 正常生理 2 病理
6、 2 时有汗出 3 大汗 4 战汗 1 概述 1 无汗 2 辨温病中常见的汗出异常 1 概述 1 正常生理 汗为五液之一 为水谷精微所化生 是阳气蒸化阴精通过肌腠皮毛而出的一种液体 吴鞠通说 汗也者 合阳气蒸化阴精而出者也 出汗是一种生理现象 正常出汗可以润泽肌肤 调和营卫 驱散邪气 调节体温 一般的汗出不易被人们所察觉 只有在气候炎热或剧烈活动后 机体为了保持阴阳的相对平衡 才会有明显的汗出 2 病理汗出异常即病理情况下的汗出 在温病过程中 由于温邪侵袭人体 导致津液耗损而汗源不足或气机郁闭 腠理开合失司 均可出现多种汗出异常 临床通过对温病过程中汗出异常的辨察 可以帮助了解邪热的轻重 津液
7、的盛衰 并对预测转归有一定的意义 2 辨温病中常见的汗出异常 1 无汗 温病初起 邪郁卫表 腠理闭塞见无汗 温病极期 邪入营分 热灼营阴 营阴耗损 无作汗之源 2 时有汗出 指汗随热势起伏而时出 多表现热高时出汗 汗出则热减 继而复热 为湿热蕴蒸的表现 湿热性温病如暑湿或湿热之邪 热蒸湿动 故汗出 热随汗出有外透之机 故汗出热减 但湿邪粘滞 不得一汗而解 热蕴湿中 湿不祛则热不清 故其热继而复起 体虚外感风寒的中风也可见时有汗出 但中风汗出则身痛解 且伴恶风 周身疼痛等表证 3 大汗 指全身大量汗出 实证 阳明气分热炽 迫津外泄 伴阳明气分里热证 虚证 亡阴 表现骤然大汗 淋漓不止 伴唇干齿槁
8、 舌红无津 脉散大 亡阳 表现冷汗淋漓 并伴肢冷 面色苍白 神气衰微 语声低微 舌淡白无华 脉微细欲绝 4 战汗 概念 指在温病发展过程中突见爪甲青紫 肢冷脉伏 全身战栗 继而全身大汗淋漓的表现 系邪气留连气分日久 邪正相持 正气奋起鼓邪外出的表现 战汗的预后及转归 a 正能胜邪 病情向愈 表现战汗后热退身凉 脉象平和 b 病邪未衰 表现战汗后身热不退 烦躁不安 c 正不胜邪 病邪内陷 阳气外脱 表现身热骤退 肤冷汗出 躁扰不卧 脉急疾 d 中气亏虚 不能托邪外出 表现战而不汗 三 口渴 口渴是温病临床常见症之一 通过辨口渴的情况 可以了解热势的盛衰 津伤的程度以及津液不能上承的原因 1 口渴
9、的病机2 口渴的种类 包括 1 口渴的病机 热邪炽盛 津液耗损 湿滞气机 气不化液 津液不能上布 2 口渴的种类 1 口渴欲饮 为热盛伤津的表现 邪在卫分 津伤不甚 表现为口微渴 热入气分 胃津大伤 表现口大渴喜冷饮 2 口渴不欲饮 为阴液耗伤 无作汗之源或津液不布 前者多见于温热病证的营血分阶段 后者多见于湿热病证的气分阶段 3 口苦而渴 为温病邪犯少阳 胆火内炽 津液受伤所致 四 神志异常 心藏神主血 心与营气通 温病过程中 凡温邪扰乱心神或邪热深入营血 皆可引起神志异常 常见的神志异常表现包括神昏谵语 昏愦不语 神志昏蒙 神志如狂等 1 烦躁不安2 神昏谵语3 昏愦不语4 神志昏蒙5 神
10、志如狂6 神情呆钝 神志异常 1 烦躁不安 指心中烦热 坐卧不安 但神志尚清 病机为热扰心神 可见于热入气分 也可见于热在营血分 温病后期 肾阴已亏 心火炽盛亦可见 2 神昏谵语 神昏是指神志昏迷 不能识人 呼之不应 谵语是指语无伦次 凡邪热炽盛 挠乱心神 均可见昏谵 故临证当辨别引起昏谵的原因 如气分阶段 热结肠腑 胃热挠心 则可见昏谵而语声重浊 并见阳明腑实证 营热扰心 则可见心烦不安 时有谵语 并见营分证 血热扰心 则见昏谵甚至昏狂谵妄 并伴血分证 热陷心包轻证也可见昏谵 3 昏愦不语 指意识完全丧失 沉迷不语 呼之不应 属神志异常中最严重者 多见于痰热阻闭心包 4 神志昏蒙 指意识模糊
11、 时清时寐 似清似昧 呼之能应 多出现于湿热类温病 为气分湿热酿蒸痰浊 蒙闭心包之征 5 神志如狂 指昏谵躁挠 狂乱不安 多见于下焦蓄血 瘀热挠心 多伴见身热 少腹硬满疼痛 大便色黑 舌质紫暗等 6 神情呆顿 指神情淡漠 反应迟钝 如伴见身热不扬 脘痞胸闷 呕恶不饥等证 则为湿热之邪 上蒙清窍 如伴见言语不利 或嘿嘿不语 甚至痴呆或手足拘挛 肢体强直等症 为余热与痰瘀互结 阻遏心窍 五 痉 1 含义2 病机 1 实证动风 2 虚证动风 痉 3 分类 1 含义痉是指肢体痉挛强直或手足抽搐之证 俗称 动风 相关概念 痉厥 发痉常并见昏谵 合称痉厥 两者相互影响 形成恶性循环 病情严重 2 病机温病
12、过程中出现痉证 与足厥阴肝关系密切 因肝为风木之脏 主筋脉 温病邪热炽盛 熏灼筋脉或阴液亏损 筋脉失养时 均可造成筋脉拘急或抽搐 3 分类 根据动风的病机 可将其分为实证动风和虚证动风两类 1 实证动风 多发生于温病的极期阶段 其基本特证是 来势急剧 抽搐频繁有力 主要表现为 手足抽搐 两目上视 牙关紧闭 角弓反张 颈项强直等 同时多伴有 一派阳热亢盛的症状 病机特点为 邪热炽盛 熏灼筋脉所致 可发生在 温病的气营血各阶段 如为气热引动肝风 则并见壮热 烦渴 多汗等 如为腑实热结 引动肝风 则并见潮热 便秘 腹满痛等症 如肺金受火刑 肝木无所制而肝风内动者 则并见高热 咳喘 汗出 苔黄等 称金
13、囚木旺 如营热引动肝风或血热引动肝风 则并见营或血分证 2 虚证动风 多发生于温病的后期阶段 其基本特征是 抽搐无力 主要表现为 手指蠕动或口角微微颤动 心中憺憺大动等 并伴一派阴虚见证 主要病机为 温病后期 邪热耗伤肝肾真阴 筋脉失养所致 六 厥脱 热厥寒厥亡阴亡阳 厥脱 厥 脱 3 类别 1 含义 2 成因 1 含义 是温病发展过程中较常见的危重证之一 厥脱包括了厥和脱两种证候 厥 一是指突然昏倒 不省人事 即昏厥 二是指四肢逆冷或不温 即肢厥 脱 指阴阳气血严重耗损后 元气不能内守而外脱 2 成因 阴阳气不相顺接 热毒炽盛 灼耗阴液 阴竭而元气无所依附 邪闭太甚而素体正虚 邪陷正脱 大汗
14、 剧泻 亡血而致阴竭阳脱或气随血脱 厥 脱 3 厥脱的类型 1 热厥 指胸腹灼热而四肢清冷 并伴有烦躁谵语 气息粗大 汗多 尿短赤 便秘或神志昏迷 或斑疹 出血症 舌红或绛 苔黄燥或少苔 脉沉实或沉伏 为热毒炽盛 郁闭阳气于内 气机逆乱 阴阳气不相顺接阳气不达四末所致 2 寒厥 指身无热 通体清冷 面色苍白 汗出淋漓或下利清谷 气短息微 精神萎靡 舌淡 脉微细欲绝 为阳气大伤 虚寒内生 全身失于温煦所致 3 亡阴 又称阴竭 指身热骤降 汗多气短 肢体尚温 神情疲倦或烦躁不安 面色潮红 口咽干燥 尿量短少 舌干红或枯萎无苔 脉细数 多为热毒炽盛 耗伤阴液或因汗 泻 亡血太过而致阴液大伤 阴竭而元
15、气无所依附所致 可与热厥并见或由热厥发展而来 4 亡阳 又称阳竭 指面色苍白 四肢逆冷 冷汗淋漓 气短息微 舌淡 脉微细欲绝 为热毒炽盛 阴精耗竭 阴竭则阳无所附 阳气暴脱所致 本证可与寒厥并见或由寒厥发展而来 也可由阴竭而致阳脱 从而形成阴阳俱脱之征 第二节 辨斑疹 白蓓 一 辨斑疹二 辨白蓓 概述 斑疹 白疹是温病过程中最常见的体征 临床上通过观察其形态 色泽 分布 多少等 可以帮助了解感邪的轻重 病变的浅深 气血津液的盛衰 预后的顺逆等 从而指导温病的辨证与治疗 一 辨斑疹 斑与疹都是出现在肌肤表面的红色皮疹 临床上二者常同时出现或夹斑带疹 二者的形态与成因不同 诊断意义也各别 夹斑带疹
16、 将从以下几个方面来进行讲解 1 形态2 分布3 成因4 诊察要点及其临床诊断意义 皮疹点大成片 平摊于皮肤之上 抚之不碍手 压之不退色 斑实有触目之形 而无碍手之质 形态 斑 呈琐碎小粒 形如粟米 高出皮肤 抚之碍手 压之退色 消退时常有皮屑 疹 形态 区别要点 1 是否碍手 2 是否成片 3 压之是否退色 4 退之是否脱屑 斑的外发 多先起于胸腹 继而分布于四肢 分布 疹的外发有多种形式 麻疹一般起自上腭 口腔 继而耳后 头面及背部 再则胸腹四肢 以手足心见疹为出齐 分布 斑疹都是邪热深入营血之象 但二者又有病位浅深的不同 斑 热毒炽盛 郁于阳明 内迫血分 血从肌肉外溢所致 疹 邪热郁肺
17、内窜营分 从肌肤血络外发而成 故有 斑出阳明 疹出太阴 之说 陆子贤说 斑为阳明热毒 疹为太阴风热 即为此意 成因 1 斑疹的出现标志着邪热深入营血 2 斑疹外透 标志着内伏之邪有外透之机 但 宜见不宜见多 斑疹宜见红活荣润 稀疏均匀 以示邪热有外透之机 见多指斑疹稠密融合成片 色黑或紫 示热毒深重 故不宜见多 斑疹的诊察要点及其临床诊断意义 3 通过观察斑疹的色泽 形态 分布及伴见的脉症 可以了解温病邪的轻重 正气的盛衰 具体如下 颜色 红为斑疹的正色 是气血流畅 邪热外达的征象 斑疹色泽愈深 其病情愈重 正如雷少愚所说 红轻 紫重 黑危 若斑疹色淡红 则多为气血不足 无力透发之象 病多危重
18、 观察色泽 光泽度 色黑为火毒极盛 病势严重 但黑而光亮 说明气血尚充 治疗有望 若黑而隐隐 四旁赤色 为火郁于内 气血尚活 亦可救治 若黑而晦暗 则不仅热毒锢结 而且正气衰败 预后不良 观察色泽 斑疹形态稀疏 松浮朗润如洒于皮面 提示热毒较轻 邪热有外达之机 斑疹形态稠密 紧束有根 提示热毒锢结的逆证 形态与分布 4 为治疗提供依据 治则 斑 清胃泄热 凉血化斑 疹 宣肺达邪 凉营透疹 如斑疹并见 则治以化斑为主 兼以透疹 斑疹初透之际 切不可早用凉泻 免致邪热遏伏 斑疹不能外透 不可妄用升提 滋补 否则会助长热势或致邪热内闭 出现吐 衄 痉厥 神昏等症 古人有 斑宜清化 勿宜提透 疹宜透发
19、 不宜补气 之说 禁忌 斑疹小结 1 斑疹均是出现在肌肤表面的红色皮疹 但二者有不同 斑点大成片 平摊于皮肤之上 抚之不碍手 压之不退色 疹点小呈琐碎小粒 高出皮肤 抚之碍手 压之退色 2 斑疹均系热邪深入营血之象 但斑为阳明热毒 疹为太阴风热 3 斑疹外透标志着内伏之邪有外透之机 但宜见不宜见多 4 如斑珍按顺序出齐 稀疏松浮 红活荣润 出齐后热退身凉 神清脉静 此为顺证 如乍出乍没 稠密紧束 紫黑晦暗 斑疹发出高热不退 神昏或便秘或体温骤降 大汗淋漓 四肢厥冷 脉散大或沉伏 此为逆证 5 通过斑疹色泽 形态 分布及伴见脉证的观察 可以了解温病邪的轻重 正气的盛衰 从而为治疗提供依据 6 治
20、斑 清胃泄热 凉血化斑 治疹 宣肺达邪 凉营透疹 斑疹并见 以化斑为主 兼以透疹 二 辨白疹 1 含义2 常见部位3 成因4 外发特点5 临床意义6 治疗 1 含义 白蓓是一种细小的皮肤表面隆起的白色疱疹 内含浆形如水疱 突出于皮肤 2 常见部位 多见于颈项及胸腹部 四肢少见 3 成因 湿热郁阻气分 蕴蒸卫表 4 白疹外发特点 每随发热汗出即透出一批 常反复多次透发 因为湿热之邪粘腻滞着 非一次所能透尽 故每随身热增高 热达汗出 即透出一批 如此反复透发多次 直到湿邪透为止 5 临床意义 1 辨病证性质 说明是湿热为难患 2 辨病程阶段 气分 3 辨津气盛衰 白疹晶莹饱满 颗粒清楚 疹透发后热
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