齐鲁医院 垂体瘤 李新刚.ppt

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1、垂体腺瘤的诊断与治疗 鼻蝶入路垂体瘤切除术 山东大学齐鲁医院神经外科 李新钢 TreatmentandDiagnosisofPituitaryAdenomaTransnasal sphenoidalApproachforPituitaryAdenomaResection 概述 垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤 是最常见的垂体肿瘤 垂体腺瘤是颅内常见肿瘤 约占颅内原发肿瘤的15 第三位 尸检垂体腺瘤的发现率为20 57 高分辨MRI 正常人群中15 存在与垂体腺瘤有关的结构改变 在人群发病率1 10万 近年有增长趋势 相关解剖 1 脑垂体大小横径 13mm前后径 9mm上下径 6mm重量

2、男性 500mg女性 600mg 相关解剖 2 脑垂体的解剖 远侧部 前叶 腺垂体中间部结节部脑垂体正中隆起垂体柄漏斗漏斗柄神经垂体神经部 后叶 相关解剖 3 腺垂体的正常解剖生理占脑垂体的75 腺细胞排列成索或团 网眼内有血窦 细胞生长激素细胞 GH泌乳素细胞 PRL促肾上腺皮质激素细胞 ACTH促甲状腺激素细胞 TSH促性腺激素细胞 LH FSH 相关解剖 4 脑垂体门脉系统 脑垂体门脉系统是丘脑下部释放的激素控制垂体的直接通路 大脑动脉环垂体上动脉第一微血管丛 正中隆起 静脉血管血窦 第二微血管丛 相关解剖 5 下丘脑 垂体轴的调节下丘脑 垂体 甲状腺轴下丘脑 垂体 肾上腺下丘脑 垂体

3、性腺 相关解剖 6 垂体的毗邻解剖关系 垂体腺瘤的病理 1 大体病理改变垂体腺瘤通常实性 质软 无包膜依据血管丰富的程度 颜色从灰色到红色瘤组织可有出血 坏死 囊性变及纤维化约1 5的催乳素腺瘤中有砂粒样钙化灶 垂体腺瘤的病理 组织学特征可排列成弥漫性 窦样性 乳头性 小梁性和混合性瘤细胞一般为圆形或多边形 少数呈梭形细胞核圆形或椭圆形 胞浆量不等 可以是嗜酸性 嗜碱性 或嫌色性组织学特征 不能反映肿瘤的生物学行为 垂体腺瘤的病理 2 不同组织学特征的垂体腺瘤 垂体腺瘤的病理 3 根据内分泌功能分类无功能细胞腺瘤有功能性腺瘤PRL腺瘤GH腺瘤ACTH腺瘤TSH腺瘤GnH腺瘤多激素细胞腺瘤 临床

4、表现 1 内分泌改变视力 视野障碍视力减退双颞侧偏盲垂体大或巨大腺瘤垂体微腺瘤 临床表现 2 视力 视野障碍 临床表现 3 其它类型视野障碍束状偏盲型缺损全盲水平偏盲向心性缩小及不规则小缺损视野正常 临床表现 4 视力 视野障碍的机制肿瘤直接压迫视交叉牵拉或扭曲 血供受阻血源共享和 盗血 影像学评价 1 蝶鞍平片典型的垂体腺瘤的表现蝶鞍呈球形扩大 鞍底呈双边影 后床突 鞍背有骨质吸收 变薄或向后竖起 影像学评价 2 CT检查 垂体微腺瘤 影像学评价 2 CT检查 垂体巨大腺瘤 影像学评价 3 MRI检查对垂体腺瘤的诊断 MRI优于CT 高分辨MRI是目前诊断垂体腺瘤的最准确的成像方法 MRI检

5、查应包括冠状位 矢状位及轴位 平扫加强化 影像学评价 4 垂体微腺瘤的MRI表现 直接征象 T1相 冠状位 垂体内可见局灶性低信号改变 判断垂体微腺瘤的最敏感的方法 T2相 冠状位 增强扫描早期 增强的正常垂体组织和低信号的腺瘤对比度增大 延期扫描 肿瘤组织增强 影像学评价 5 垂体微腺瘤的MRI表现 间接征象 垂体柄向对侧移位垂体局灶性上凸鞍底向下膨隆垂体高度增大 垂体微腺瘤 侵袭斜坡的巨大垂体腺瘤 影像学评价 6 垂体腺瘤的影像学分级 垂体腺瘤的诊断 1 PRL腺瘤视力 视野改变 内分泌改变女性PRL腺瘤 闭经 泌乳 不孕三联症 男性PRL腺瘤 性欲下降 阳痿甲状腺和肾上腺皮质功能减退血P

6、RL增高影像学改变 垂体腺瘤的诊断 2 GH腺瘤视力 视野改变 内分泌改变 肢端肥大及巨人症继发性糖尿病垂体功能低下血GH增高影像学改变 垂体腺瘤的诊断 3 ACTH腺瘤皮质醇增多症 库兴氏综合征 视力 视野改变影像学改变 垂体腺瘤的诊断 3 库兴氏综合征的筛选试验血浆皮质醇测定血浆促肾上腺皮质激素测定小剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验 垂体腺瘤的治疗 1 垂体腺瘤治疗的目的基本目的缓解肿瘤的压迫症状和体征改善垂体前叶激素分泌过多或不足引起的内分泌缺陷 理想目标 生物学根治 保存或恢复垂体的正常功能 垂体腺瘤的治疗 2 垂体腺瘤的治疗方法手术治疗药物治

7、疗GH腺瘤 奥曲肽PRL腺瘤 溴隐亭放射治疗 垂体腺瘤的治疗 手术 手术方法经蝶窦入路经单鼻孔 蝶窦入路经唇下 蝶窦入路经颅入路额下硬膜下入路翼点入路经眉额下锁孔入路 经蝶入路垂体瘤切除术的历史 自Schloffer 1907年 采用经鼻蝶窦切除垂体瘤以来 经蝶入路已有多种变异 如经口鼻蝶窦入路 经鼻 单侧或双侧 蝶窦入路 其总的发展趋势是向微侵袭外科方向发展 现在除对早期微腺瘤采取此术式外 也应用到向鞍上发展的大腺瘤和巨大腺瘤 均取得良好的治疗效果 目前多数认为经鼻蝶窦 单侧或双侧鼻孔 可以解决全部经蝶入路手术 经蝶垂体腺瘤切除的适应症 各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤 如PRL腺瘤 GH腺瘤

8、 ACTH腺瘤等 向鞍上 蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤 视交叉前置的垂体腺瘤 年老体弱不能耐受开颅手术者 刀 刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大 引起视力障碍者 经服用溴隐停无效者 没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者 术前准备 1 内分泌学的实验室检查及试验 视力视野眼底检查 常规蝶鞍断层x线摄影 了解蝶窦发育情况及类型 常规增强CT或MRI检查 了解肿瘤大小 生长方向 对侵袭性肿瘤应作血管造影 术前三天鼻腔准备 如抗生素液滴鼻 口腔含漱 刷牙 治疗龋齿 术前一天剪鼻毛 处理合并症 经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症 侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者 有鼻部感染 蝶窦炎者 有凝血机制障碍者 甲壳型蝶

9、窦入路困难者 经蝶手术步骤动画演示 手术步骤 1 手术步骤 2 手术步骤 3 手术步骤 4 张某 男 30岁 住院号 651502垂体瘤术后5年 头痛 右眼视物模糊2月 诊断 复发性垂体腺瘤 神经导航引导下经鼻蝶手术治疗复发性垂体腺瘤 1 应用Z Touch激光进行注册简便快捷 神经导航引导下经鼻蝶手术治疗复发性垂体腺瘤 2 导航标记ICA 引导进入鞍内的手术入路 避免和减小术中损伤 神经导航引导下经鼻蝶手术治疗复发性垂体腺瘤 3 术后复查CT见鞍上池形态恢复正常 神经导航引导下经鼻蝶手术治疗复发性垂体腺瘤 4 神经导航引导下经鼻蝶手术治疗复发性垂体腺瘤 5 病理报告 垂体多功能腺瘤 术后处理

10、 注意观察鼻咽部渗血 鼻腔活动性出血 防止误吸 按全麻术后常规护理 密切观察生命体征 早期发现颅内出血 术后记出入量及每小时尿量 注意垂体功能低下 适当补充激素 防止颅内及伤口感染 术后1 3天拔除鼻腔填塞物 注意脑脊液漏的发生 平卧休息 防止剧烈咳嗽和喷嚏 尿崩的诊断与处理 尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症 几乎均见于垂体微腺瘤 尿崩多见于术后3h以后 表现为尿量持续在300ml h以上 脉搏逐渐加快 血压逐渐降低 脉压逐渐缩小 皮肤粘膜弹性较差 患者自觉烦渴难忍 术后尿崩多为一过性 弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后 多在1 3天内稳定 1 2周内好转 脑脊液鼻漏的诊断及处理 经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症 垂体微腺瘤术后多见 可能由此造成颅内感染 表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体 漏液较轻时无需特殊处理 漏液较重应行腰穿蛛网膜下腔置管援续体外引流 必要时经蝶手术修补鞍底 神经导航术中内窥镜术中B超术中MRI 垂体大腺瘤 巨大腺瘤手术残余问题 神经内镜下鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术 术中实时影像引导 术中MRI