消化道出血诊治进展.pptx

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1、 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011消化道出血及NSAIDsNSAIDs有关的话题 6个专题研讨会 GI Bleeding:Challenging Conventional WisdomManagement anticoagulation Pre and Post ProcedureManagement of Obscure GI bleeding in your practiceNSAIDs and Peptic Ulcer diseaseNSAIDs and Peptic Ulcer dis

2、ease/Mucosal Defense,secretion,injury,repair and healingNon-variceal UGI bleeding共209个摘要 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011DDW 2016 DDW 2016 消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011 DDW DDW 2016 2016 消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治 CN/TAP/160

3、7/0011 CN/TAP/1607/0011美国住院患者上消化道出血病因变迁Brandon A.Wuerth M.D.Don C.Rockey M.D.研究背景 上消化道出血（UGIH）病因包括食管静脉曲张、消化性溃疡（PUD）、食管炎、胃炎、Dieulafoy病、食管黏膜撕裂症、肿瘤以及血管发育异常等。其中PUD是最常见的病因（31-67%），静脉曲张出血死亡率最高（11-50%）。最近的流行病学的变迁，推测与内镜技术的发展、质子泵抑制剂的广泛使用有关。研究目的本研究通过使用大型的全国数据库，调查UGIH患者的流行病学趋势，包括病因和结果。研究方法使用2002年至2012年间的全国住院样本

4、（NIS）出院数据进行回顾性队列分析。使用ICD-9 编码。NIS包含20%的美国医院和出院数据。与非上消化道出血患者（non-UGIH）比较住院率及死亡率变化。UGIH患者n=2,389,186例，非UGIH患者n=355,428,524例。793 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011上消化道出血患者住院率明显下降住院率比较住院率（每100,000人的住院事件发生数）非-UGIH组UGIH组标准化住院率（每100,000人的住院事件发生数）年住院率（每100,000人的住院事件发生数）年2002 2012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012

5、P值PUD4130-32%0.01胃炎169-60%0.01食管炎10.511.413%0.01血管发育异常4525%0.01贲门黏膜撕裂综合征54-5%0.19肿瘤2341%0.01静脉曲张1.51.4-5%0.26Dieulafoy病变1.01.330%0.0120022012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值UGIH组8065-24%0.01非UGIH组10,2699,561-6%0.01住院率改变（%）食管炎血管发育不良肿瘤Dieulafoy胃炎793 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011上消化道出血患者死亡率明显下降研究结论

6、UGIH住院率下降约24%（相比非UGIH患者住院率下降6%）（p 0.01）。UGIH死亡率下降28%（相比非UGIH患者死亡率下降了19%）（p 0.01）。2002到2012年间，不同病因的UGIH患者的死亡率均有下降。食管静脉曲张出血或者胃炎患者的死亡率下降不显著。食管炎、肿瘤和撕裂综合征的患者死亡率下降最大，分别为52%、40%和36%。死亡率比较非-UGIH组UGIH组标准化住院率（每100,000人的住院事件发生数）死亡率（每100例事件中死亡发生数）标准化住院率（每100例事件中死亡发生数）死亡率（每100例事件中死亡发生数）年2002 2012线性回归2002-2012变化%

7、线性回归2002-2012P值静脉曲张5.73.7-7%0.64肿瘤4.22.6-40%0.02Dieulafoy病变3.62.6-28%0.03PUD2.31.7-27%0.01贲门黏膜撕裂综合征1.81.3-36%0.01食管炎1.91.0-52%0.01胃炎1.41.3-18%0.13血管发育异常1.30.7-27%0.0120022012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值UGIH组2.21.5-28%0.01非UGIH组2.52.0-19%0.01793 非-UGIH组UGIH组 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011DDW 20

8、16 DDW 2016 消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011UGIBUGIB管理流程ABC以及足够的复苏早期风险分层 内镜前 内镜早期极度低风险患者(GBS0分)出院其它患者 入院高风险患者 内镜止血 初始高剂量IV PPI低风险患者 初始每日正常剂量PPI 考虑二级预防 幽门螺杆菌检测和治疗 使用NSAID、COX2 使用ASA、氯吡格雷 Barkun AN,et al.Ann Intern Med.2010 Jan 19;152(2)101-13.Laine L,

9、et al.Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3)345-60;quiz 361.Gralnek IM,et al.Endoscopy.2015 Oct;47(10)a1-46.CN/TAP/1607/0011常用评估系统临床评估系统GBS评分系统AIMS65评分系统内镜前Rockall评分系统标准评分白蛋白1.5意识改变GCS14收缩压6511111标准评分血红蛋白（g/L）男性120-129100-119100 女性100-119100血尿素氮（mmol/L）6.5-7.98.0-9.910-24.925.0收缩压（mmHg）100-10990-9990其他表

10、现脉搏100 次/分黑便晕厥心力衰竭肝病136162346123112220123年龄6060-7980休克无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肾衰肝衰竭癌肿播散中华消化杂志2009年10月第29卷第10期；中国内镜杂志2016年4月第22卷第4期积分6分为中高危，100 mmHg，心率100 mmHg，心率100次分。c收缩压100次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。CN/TAP/1607/00110123年龄6060-7980休克无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肾衰肝衰竭癌肿播散内镜诊断无病变，食

11、管黏膜撕裂症溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血PNED评分系统Forrest评分系统ASA：麻醉风险评分；GI：胃肠道；PNED：国家消化道出血项目常用评估系统内镜评估系统Full-Rockall评分系统Forrest分级溃疡病变再出血概率/%Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底洁净51234风险因子ASA3Hb水平7 g/dl再出血内镜治疗失败入院时长8h大于80岁肾衰ASA 4肿瘤肝硬化 Am J Gastroenterol.2010.105:1284-1291

12、;中华消化杂志2009年10月第29卷第10期a收缩压100 mmHg，心率100 mmHg，心率100次分。c收缩压100次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011GBSGBS评分系统内镜治疗输血敏感性，%敏感性，%100%-特异性%100%-特异性%重复内镜治疗敏感性，%100%-特异性%手术死亡敏感性，%敏感性，%100%-特异性%100%-特异性%GBS评分系统在预测以下优于内镜后RS评分系统：内镜治疗输血手术死亡 Bryant RV,et al.Gastrointest Endosc.2013 Oct;78

13、(4):576-83.CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011澳大利亚GBSGBS 3 3的上消化道出血患者可门诊治疗：一项前瞻性验证研究的结果Arrhchanah Balachandran,An Phan,Tsai Ow,Leong Lee,Mark Schoeman,Nam Nguyen上消化道出血（UGIB）占消化道住院原因的15%客观评分工具有助于区分门诊和住院患者，促进UGIB的管理有以下评分系统可用于评估UGIB：Rockall评分系统（可靠评估需要内镜结果）GBS评分系统（GBS）（不需要内镜）其中GBS评分系统是经验证的，用于预测UGIB的不良临床预后

14、风险的最为广泛的评分系统。单中心、前瞻性、验证性、危险分层研究 267例患者入组，其中34例GBS 3，178例GBS3。GBS3的患者选择门诊治疗，且五个工作日内给予非急诊内镜，内镜前泮托拉唑40mg一日两次。GBS3的患者收入住院治疗，且给予PPI和急诊内镜（24小时内）随访：72小时、7天、30天和90天后。任何不良事件以及出现再入院、介入治疗的需求死亡前瞻性评估GBS3，被分类至门诊就诊的患者内镜前UGIH相关不良事件的发生率，以及对介入性治疗的需求。研究背景研究目的研究方法114 CN/TAP/1607/0011研究结论低风险UGIB定义为GBS 3，对这些患者进行门诊治疗可行且安全

15、。有组织的随访程序是必须的，30%的患者在内镜上可能会有发现。由于高达20%的UGIB患者为GBS 3，使用GBS分层管理可以显著地节省住院医疗资源，以及协调急诊内镜的使用。GBSGBS 3 3显著降低出血风险GBS分层需要内镜治疗敏感性，%特异性，%需要输血敏感性，%特异性，%需要手术敏感性，%特异性%预测死亡敏感性，%特异性%114 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011新西兰 一项全球、多中心、前瞻性研究，比较多种上消化道出血患者的风险评分系统Laursen SB,Laine L,Wilkinson K,Thornton S,Ngu JH,Schultz M,

16、Zakko L,Murray IA,Abazi R,Khor CJ,Steiner T,Dalton HR,Stanley AJ上消化道出血（UGIB）是入院治疗的常见病因，约61%的患者不需要干预治疗 输血 内镜治疗 手术、动脉栓塞术这些患者可以进行门诊管理比较五种风险评分系统的预测能力：1.需要住院介入治疗、死亡2.7天内再出血3.住院时长（LOS）4.30天内死亡率前瞻性，全球，多中心研究（美国、英国、丹麦、新加坡、新西兰等5所医院）评价的系统包括：内镜前评分：1.Rockall评分 2.GBS评分 3.AIMS65评分内镜后评分：1.Full Rockall评分系统 2.PNED评分系

17、统研究背景研究目的研究方法790 CN/TAP/1607/0011评估系统比较需要住院干预或30天死亡的预测住院干预：输血 内镜治疗 手术/动脉栓塞术需要止血干预的预测止血干预：内镜治疗手术/动脉栓塞术系统截断值低危n（%）a敏感性（%）特异性（%）PPV(%)NPV(%)止血干预n（%）b死亡率n（%）cGBS=0254(8.6)99.615.898.050.03(1.2)1(0.4)GBS1560(19.1)98.634.696.656.27(1.3)3(0.5)GBS2764(26.1)96.645.994.160.424(3.1)7(0.9)GBS最优阈值（终点：干预需求）a根据危险评

18、分系统分为低危患者数目（%）b分类为低危的患者中需要止血干预的患者数目（%）c分类为低危的患者中住院期间死亡的患者数目（%）790 CN/TAP/1607/0011GBSGBS评估系统预测能力研究结果预测是否需要住院治疗，或者是否会在30天内死亡。GBS有较高的预测能力（AUROC:0.89），阈值1可达最佳预测能力。GBS可识别35%的真正低风险患者，大约15%-19%患者可通过门诊治疗。低风险患者需要止血治疗、死亡风险低，分别为1.3%和0.5%。GBS可安全的评估适合门诊就诊患者。研究结论 GBS1可有效预测低风险患者。790 CN/TAP/1607/001130天死亡预测敏感性1-特异

19、性参照PNED&AIMS65预测能力优于Rockall评分（P0.03）和GBS评分（P0.0001）评估系统比较预测再出血（1周）1-特异性参照所有评分系统预测出血能力都很低1-特异性参照(AUROC area:0.606)住院时长3天所有评分系统预测LOS能力都很低系统分层高风险n(%）敏感性（%）特异性（%）PPV（%）NPV（%）AIMS652672(26.9）65.876.218.096.6PNED41065(37.6)77.365.314.197.5ARS41130(38.1)78.665.014.397.6FRS5815(40.5)74.061.711.197.3GBS51812

20、(61.8)88.740.29.997.9预测30天死亡率790 CN/TAP/1607/0011评估系统比较研究结果30天死亡率预测：PNED和AIMS65具有最高的AUROCs。预测死亡率的准确性相对较低（AUROCs0.8）。许多患者被分类为高危患者（27-41%），但是该类患者死亡率相对较低（11-18%）。21-34%在30天内死亡的患者未被分类为高危患者。所有的评估系统均不能常规用于识别高死亡率风险的患者。无证据表明，对分类为高危患者人群的进行任何干预措施能够改善其预后。再出血或LOS预测：所有评估系统均不能有效预测终点（AUROCs0.70）。AIMS652，PNED2，ARS4

21、，FRS5会增加30天死亡率。识别高风险患者的评估方法对于临床实践证据不足（AUROCs0.8）。UGIB高风险预后差的患者需要探索新的危险评估系统。研究结论790 CN/TAP/1607/0011葡萄牙 在评估消化性溃疡再出血方面，FORRESTFORREST分级仍有一席之地吗？Forrest分级用于预测消化性溃疡再出血率已经数十年。而同时，由于PPI的应用及内镜的干预，消化性溃疡出血的管理已被改变。研究背景评估Forrest分级（FC）、原始Forrest（O-FC）和简化Forrest分级（S-FC）是否仍可用于预测消化性溃疡再出血风险。O-FC-Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,II

22、I S-FC 高风险(Ia),中风险(Ib-IIc)，低风险(III)研究目的单中心回顾性研究医疗记录上消化道出血患者 胃、十二指肠溃疡2011年1月1日-2014年12月31日评估指标：再出血率，需要手术治疗率，30天死亡率研究方法Mara Barbosa,Tiago Crdia Gonalves,Sofia Xavier,Pedro Boal Carvalho,Marinho C,Jos Cotter117 CN/TAP/1607/0011ForrestForrest分级已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险在预测消化性溃疡再出血方面，O-FC与S-FC都不再是有效的工具FORREST分级可

23、能已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险。研究结论再出血率（9例（7%）0%14%4%22%8%4%lalbllallbllclll0%4%high riskincreased rilow risk总数(N=127)内镜下治疗47(37%)FORREST分级内镜下治疗干预类型止血失败(N=5）三种两种la,n=33(100%)67%33%0lb,n=1515(100%)20%73%2lla,n=2320(87%)5%85%1llb,n=96(67%)0%67%2llc,n=262(8%)0%0%0lll,n=511(2%)0%0%0117AUROC=0.405AUROC=0.417 CN/TAP

24、/1607/0011 CN/TAP/1607/0011除FORRESTFORREST分级外的经过验证的用以预测预后的风险因子 患者相关：慢性肾病、抗凝剂、血流动力学不稳定等 损伤相关：大小、解剖学部位Barkun AN,et al.Ann Intern Med.2010 Jan 19;152(2):101-13.Tomoyuki Kawada,Dig Dis Sci.2014 59;3131-3132.Gralnek IM,et al.Endoscopy.2015 Oct;47(10):a1-46.CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011DDW 2016 DDW 20

25、16 消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011新加坡 HemosprayHemospray vs vs 联合传统治疗用于消化性溃疡出血患者的治疗：一项试点、随机、对照研究Andrew Kwek,Tiing Leong Ang,Jeannie Ong,Jessica Tan,Daphne Ang,Ngai Moh Law,Prem Thurairajah,Kwong Ming Fock比较Hemospray和联合传统治疗（CCT）治疗高风险消化性溃疡出血患者的有效性Hemo

26、spray可能会是联合传统治疗的一种替代治疗方案 对专业性的要求更低 更容易治疗难以接近的溃疡 更容易治疗纤维化的溃疡目前尚无RCT比较Hemospray与联合传统治疗（CCT）评估高风险溃疡（Forrest IIa和IIb）治疗有效的标准是无出血前瞻性、随机、对照研究试点研究，纳入20例患者 筛选21-99岁之间的患者，上消化道出血为诊断入院：消化性溃疡且伴有近期出血征象（Forrest分级Ia,Ib,IIa,IIb）评估4周内再出血率及初始止血率及并发症情况12-24小时进行内镜检查及治疗，内镜后给予PPI iv*3天，口服PPI*6周115研究背景研究目的研究方法 CN/TAP/1607

27、/0011研究结论在初始止血成功率和再出血发生率方面，Hemospray单独治疗相比CCT有效性较低，尤其是治疗Forrest Ia和Ib。使用HemosprayHemospray单药治疗有效性不如CCTCCTHemospray 组：1例Forrest Ib（活动性渗血）十二指肠后壁溃疡患者尽管Hemospray多倍使用，仍伴持续出血成功过渡到传统内镜治疗，未发生再出血4例患者发生再出血1例CCT组（IIb），3例Hemospray组（Ia、Ib、Ib）在OGD检查时发现（24小时）传统内镜补救除了1例Hemospray组的患者需要血管栓塞术初始治疗止血：再出血：初始止血严重不良事件再出血住院

28、时长：天联合常规技术（n=10）Hemospray（n=10）P值115 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011DDW 2016 DDW 2016 消化道出血话题危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011美国 PCIPCI术后消化道出血住院患者的预后和风险因素George Cholankeril,Menghan Hu,Ryan B.Perumpail,Benjamin L.Sapers研究目的研究方法评价住院患者PCI术后消化道出血（GIB）发病率和死亡率

29、随时间的变化趋势评价住院患者PCI术后GIB发生和死亡的相关风险因素回顾性对照研究研究设计 医疗资源使用项目2007-2012年国家住院样本（HCUP-NIS）数据库中包含20%美国医院的出院记录 个人记录：人口数据、诊断与流程（最高15）ICD-9-CM/CPT编码队列选择 789,200例患者因为急性心肌梗死（AMI-STEMI）和冠状动脉疾病（CAD）接受了PCI（GIB N=9,332，非GIB N=778,824）独立变量 30天消化道出血率795 CN/TAP/1607/0011研究结论PCI后GIB发生率、死亡率升高可能由于接受PCI治疗患者的基础情况更重。上消化道疾病是GIB发

30、生的显著风险因子。心房纤颤不是GIB发生和死亡的显著风险因子。PCI后GIB死亡的风险因素 急性心肌梗死:OR 3.5,95%CI:2.5-4.6,p0.001 凝血障碍:OR 2.3,95%CI:1.9-2.8,p 0.001 年龄65:OR 1.5,95%CI:1.3-1.7,p 0.001PCIPCI术后GIBGIB发生率和死亡率均升高每年PCI术后GIB的发生率年发生率每年PCI术后GIB的死亡率CIB死亡率年PCI术后GIB发生的风险因素胃炎/十二指肠炎幽门螺杆菌憩室病肝硬化胃癌食道癌心房纤颤795急性心肌梗死 CN/TAP/1607/0011老年患者女性AMI消化性溃疡疾病H.Py

31、lori糖尿病高血压憩室病三联抗凝血治疗恶性肿瘤Yasuda H,et al.World J Crit Care Med.2015 Feb 4;4(1)40-6.PCIPCI术后GIBGIB风险因子 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011中国华南地区PCIPCI术后服用DAPTDAPT患者上消化道出血流行病学2009年9月至2014年8月9118例经PCI术后的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，接受双重抗血小板治疗。危险因素：既往有消化性溃疡病史（OR=25.57，P0.01）；肾功能不全（OR=2.93，P0.01）。保护因素：使用质子泵抑制剂（OR=0.44，P

32、0.05。0.61%2.07%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%PCI术后一年整个研究期间张泽锋,等.中华内科杂志,2016,55(06):445-450.PCI术后1年内的UGIB发生率0.61%，呈逐年下降趋势。绝大多数患者(91.07%)表现为黑便或粪潜血阳性，其余为血便或呕血。胃镜下表现以溃疡相关性为主，占67.86%。UGIB发生率 CN/TAP/1607/0011香港 质子泵抑制剂（PPIPPI）vs H2RAvs H2RA用于预防低剂阿司匹林（ASAASA）的高风险患者非静脉曲张性上消化道出血复发比较PPI和H2RA对于预防有溃疡出血史且服用ASA的患者

33、上消化道出血复发的有效性。研究目的一项为期一年、双盲、随机试验，比较PPI和H2RA对于服用ASA但既往存在明确溃疡出血患者的有效性。在溃疡愈合、H.p检测阴性后每日服用80mg ASA的患者，随机分配到雷贝拉唑组（20mg，一日一次）或法莫替丁组（40mg，一日一次），持续12个月。复查内镜：如果患者出现溃疡出血复发迹象、Hb下降2 g/dL、由于严重消化不良提早退出或者完成了12个月的随访。研究方法主要终点为非静脉曲张上消化道出血。次要终点包括：1.复合终点：非静脉曲张上消化道出血的复发、内镜下溃疡和由于严重消化不良早期退出；2.下消化道出血；3.心脏血栓事件。研究终点954Francis

34、 K.Chan,Moe H.Kyaw,Pui K.Cheong,Jessica Ching,Yee Kit Tse,Long Yan K.Lam,Siew C.Ng,Tetsuya Tanigawa,Tetsuo Arakawa CN/TAP/1607/0011H2RAH2RA与PPIPPI相比，预防ASAASA溃疡出血无显著差异特征雷贝拉唑N=123法莫替丁N=120随访时间中位数,月(中位数，范围)12.0(0.7-12.0)12.0(1.0-12.0)男性(%)91(74.0%)83(69.2%)女性(%)32(26.0%)37(30.8%)年龄(平均值 S.D.)73.7 8.972.

35、6 10.3吸烟者(%)15(12.2%)16(13.3%)饮酒者(%)5(4.1%)8(6.7%)GU(%)67(54.5%)70(58.3%)DU(%)41(32.1%)39(32.5%)DU且GU(%)15(12.2%)11(9.2%)同时服用NSAID(%)5(4.1%)1(0.8%)基线数据联合H2RA或者PPI预防既往有溃疡出血史的服用ASA的患者的再出血，两者无显著性差异。对高风险ASA服用者，可以考虑把H2RA作为一种替代药物选择。研究结论非静脉曲张上消化道出血的时间-结果分析再出血比例Log Rank TestP=0.31H2RA组PPI组随访月份954 CN/TAP/160

36、7/0011台湾 质子泵抑制剂与H2RAH2RA用于预防上消化道事件（使用ADPADP受体拮抗剂伴有出血性溃疡史的患者）疗效和安全性的比较研究-随机双盲比较试验对比PPI和H2RA在使用ADP受体拮抗剂并伴有消化道出血性溃疡史的患者中，预防严重的临床上消化道事件的有效性。研究ADP受体抑制剂使用者的两种保护上消化道的治疗策略的不良事件发生率。研究目的患者：入选标准（1）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷或噻氯匹定）使用者（2）有消化道出血性溃疡史（3）近期(10mm49(46.67%)73(46.79%)0.98近期出血征象la1(1%)3(1.92%)0.86lb8(7.62%)16(10.26%)

37、lla11(10.48%)21(13.46%)llb10(9.52%)11(7.05%)llc13(12.38%)18(11.54%)lll58(55.24%)81(51.92%)临床结局早（n=105）晚（n=156）P值再出血8(7.62%)16(10.26%)0.47心血管事件13(12.38%)16(10.26%)0.59卒中2(1.9%)7(4.5%)0.26死亡率（30天）5(4.76%)3.(1.92%)0.19住院（天）6(2-144)6(2-124)0.79OGD后住院（天）5(0-44)4(0-43)0.25OGD后Hb（g/dL）9.51+/-1.589.35+/-1.6

38、70.45需要输血17(16.19%)21(13.46%)0.54未恢复使用阿司匹林（n=66）恢复使用阿司匹林（n=261）P值溃疡大小10.89+/-6.1810.19+/-6.980.484再出血14(21.21%)24(9.20%)0.484心血管事件6(9.09%)29(11.11%)0.496卒中3(4.55%)9(3.45%)0.661死亡17(25.76%)8(3.07%)0.01住院7(0-115)6(2-144)0.141内镜治疗后住院（天）5(0-105)4(0-44)0.333内镜治疗后Hb（g/dL）8.87+/-1.509.41+/-1.630.016需要输血12(

39、18.18%)38(14.56%)0.465116 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011消化道出血后恢复阿司匹林治疗时机 ACCF/ACG/AHA 共识“高CV风险的患者止血后3-7日，再次使用抗血小板治疗是合理的。”ACG指南“如果为了二级预防（如确诊的CV疾病），大部分患者在止血后应尽快继续服用阿司匹林：1-3天内最佳，必须在7天内。”Bhatt DL,et al.Circulation.2008 Oct 28;118(18):1894-909.Laine L,et al.Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3)345-60;qui

40、z 361.CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011消化道出血后华法林恢复用药时间90天内重新出现消化道出血90天内血栓形成Witt DM,et al.Arch Intern Med.2012 Oct 22;172(19):1484-91.停用华法林恢复使用华法林停用华法林恢复使用华法林恢复使用华法林GIB未复发%未出现血栓%恢复使用华法林天天HR:0.05(0.01-0.58)HR:1.32(0.50-3.57)1008020406080100010080204060801000P=0.10P=0.002一项回顾性、队列研究。共纳入N=442例华法林治疗后胃肠道出血

41、（GIB）的患者。根据是否在GIB后恢复使用华法林，将患者分为两组。随访90天。CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011消化道出血后恢复使用抗凝剂一项单中心，前瞻性观察性队列研究。共纳入N=197例进行全身抗凝的胃肠道出血（GIB）患者。华法林74%，依诺肝素8%，达比加群6%，利伐沙班6%，肝素6%，阿哌沙班1%。N=76例患者出院后停用抗凝剂，N=121例患者继续使用抗凝剂。Sengupta N,et al.Am J Gastroenterol.2015 Feb;110(2)328-35.消化道出血复发血栓形成停用抗凝剂GIB未复发%未出现血栓%恢复使用抗凝剂恢复

42、使用抗凝剂随访时长（天）随访时长（天）1.000.800.600102030405060708090HR:2.17(0.83-6.67)HR:0.12(0.01-0.81)P=0.03P=0.100.6001020304050607080901.000.80恢复使用抗凝剂停用抗凝剂恢复使用抗凝剂 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011ASGEASGE推荐建议严重GI出血和INR2.5的患者不能拖延内镜治疗时机。推荐给有生命危险的GI出血患者在华法林抗凝治疗基础上加用（1）4因子PCC和VitK或（2）FFP出现华法林相关GI出血以及需要服用抗凝剂的患者应该在4-7天

43、内恢复用药；在内镜出血征象风险低的一天。ASGE Standards of Practice Committee,et al.Gastrointest Endosc.2016 Jan;83(1)3-16.CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011口服抗凝药（DOACsDOACs）作用机制Adam SS,et al.Ann Intern Med 2012;157(11):796-807中华心血管病杂志.2014.42(5):362-369新型口服抗凝药的血凝酶靶点Xa 抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班贝曲西班DTI达比加群酯AZD0837纤维蛋白原纤维蛋白DTI=直接凝血酶

44、抑制剂；TF=组织因子药代动力学参数达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班血浆峰浓度时间（h）22-42-42-4血浆谷浓度时间（h）12-2416-2412-2412-24生物利用度3%-7%66%，与食物同服100%50%62%前体药是否否否肾脏清除（%）80352750肝脏代谢：CYP3A4参与否是（清除）是（清除，很少）很少（4%清除）食物影响吸收否增加39%很少增加6%-22%需要与食物同服无必须无无建议H2RA/PPI影响吸收降低12%-30%否否否胃肠道不良反应消化不良否否否清除半衰期（h）12-176-9（年轻人）11-13（老年人）129-11 CN/TAP/1607/0011

45、CN/TAP/1607/0011DOACsDOACs与华法林比较Ruff CT,et la.Lancet.2014 Mar 15;383(9921)955-62.Desai J.Gastrointest Endosc 2013;7(2):227-239.抗凝药vs.华法林的出血风险华法林患者/年 经历MGI出血%达比加群利伐沙班阿哌沙班相比华法林，消化道出血显著增加00.511.522.5*33.3%*DOAC疗效缺血性中风出血性中风心肌梗死全因死亡安全性颅内出血消化道出血NOAC组（事件）华法林组（事件）NOAC组更优华法林组更优一项荟萃分析共纳入4项III期随机试验71000例服用NOAC

46、或华法林的心房颤动患者三项临床研究（RE-LY:达比加群；ROCKET-AF:利伐沙班；ARISTOTLE:阿哌沙班）分别对比DOACs与华法林消化道出血发生率 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011Prapti Chatterjee.Kathryn B.Friedman Flack Jennifer M.Kolb Jay Desai Lars C.Wallentin Michael Ezekowitz Salim Yusuf.Stuart Connolly.Paul Reilly.Martina Brueckmann.Janice Pogue.John Ilgen

47、fritz.James Aisenberg.研究背景研究方法危及生命的消化道出血（LT-GIB）是口服抗凝药的房颤患者常见的并发症。但该类人群LT-GIB的发病率、来源和出血部位尚不明确。两名经验丰富的消化科专家，盲法分配到治疗组，使用原始资料评估RE-LY的所有主要GI出血事件LT-GIB定义为有出血症状或者显著出血，以下标准1a)致死b)血红蛋白降低5g/dL c)输血消耗血包4包d)需要强心剂e)需要手术瑞典 使用抗凝药物患者出现危及生命的消化道出血的临床现状RE-LY试验-达比加群和校正剂量的华法林用于房颤患者（N=18,113）的并发症情况。研究目的118113例患者随机分配至RE-

48、LY的D150组（6076例）、D110组（6015例）和华法林组（6022例）。533例患者有595次MGIB事件337例事件不属于LT-GIB事件（49例非GI或者重复，288例非LT-GIB）258例事件为独立LT-GIBRE-LY：抗凝治疗的随机评价 794 CN/TAP/1607/0011达比加群与华法林 GIGI出血比较794GI出血事件发生率LT-GIB发病源:上消化道 vs 下消化道每年2.22.11.81.61.41.210.80.60.40.200.580.930.67P=0.023P=0.002LT/FATAL GIBTOTAL MGIB1.261.971.4P=0.00

49、1P=0.001D110D150Warfarin CN/TAP/1607/0011 相比D110组和华法林组，LT-GIB在D150更为常见，但三组的预后是相似的。华法林组相比达比加群组上LT-GIB更为常见，反之达比加群组下LT-GIB更常见。总的来说，癌症相关LT-GIB相比非癌症的出血出现得更早。尽管LT-GIB导致显著的发病率和医疗资源的占用，但死亡的情况更不常见。癌症相关LT-GIB达比加群与华法林 GIGI出血比较 23例LT-GIB是因为隐蔽的GI癌症事件4例出现在华法林使用者上 75%在胃 19例出现在达比加群使用者上（11例在D150组，8例在D110组）84%在肠癌症相关事

50、件的平均出血事件：234天非癌症相关事件的平均出血事件：364天非癌症 vs 癌症：p=0.007发生LT-GIB的时间华法林，中位数 358.5天D150，中位数288.0天D110，中位数342.0天月LT-GIB比率研究结论LT-GIB预后住院住院（平均过夜天数）手术止血ICU收入pRBC输血致命华法林治疗组间无显著差异794 CN/TAP/1607/0011 CN/TAP/1607/0011J.Aisenberg P.Chatterjee K.Friedman J.Desai1 J.I.Weitz R.P.Giugliano C.T.RuffF.Nordio M.Mercuri Y.C