严重急性呼吸综合征.ppt

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1、严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征 SARS第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院非典型肺炎非典型肺炎atypical pneumonias严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征Severe acute respiratory syndrome, SARS SARS冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎SARS coronaviral pneumonia图图 非典型肺炎命名的演变非典型肺炎命名的演变概述（概述（1） 由由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎病，又称为传染性非典型肺炎 主要通过短

2、距离飞沫、接触患者呼吸道分主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播泌物及密切接触传播 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫病原学（病原学（1） 2003年年3月香港大学首先从月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的的病原体，命名为病原体，命名为SARS冠状病毒（冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-Co

3、V）。）。 SARS-CoV是一种单股正链是一种单股正链RNA病毒，基因组全长病毒，基因组全长29206个到个到29736个核苷酸。个核苷酸。 电镜下病毒颗粒直径电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状 S -棘状糖蛋白棘状糖蛋白 - 受体结合受体结合 - 细胞融合细胞融合 - 主要抗原主要抗原M- 膜糖蛋白膜糖蛋白 出芽出芽 包膜形成包膜形成HE - 血凝素血凝素-酯酶酯酶磷蛋白磷蛋白N: 功能不清功能不清图图 冠状病毒冠状病毒结构结构图图 SARS冠状病毒电镜冠状病毒电镜形态形态

4、病原学（病原学（2） 特异性特异性IgM和和IgG 抗体在起病后约抗体在起病后约714日出现日出现 IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后个月后 消失消失 IgG抗体在病程第抗体在病程第3周即可达高滴度，周即可达高滴度，12个月后持续个月后持续高效价高效价 IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体护性抗体冠状病毒冠状病毒基因组基因组难以培养，了解较少难以培养，了解较少SS（+）RNA最大的最大的RNA病毒病毒229E 株株：27 277bp, 8个必需个必需ORF极易发生重组，见于不同病毒极易发生重组

5、，见于不同病毒间间SARS病毒：病毒：29 736bp（29 727bp）与其他已知冠状病毒有明显遗与其他已知冠状病毒有明显遗传差异传差异 SARS病毒基因组结构图病毒基因组结构图 SARS病毒基因组结构图病毒基因组结构图 SARS病毒的抵抗力病毒的抵抗力 SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒他人类冠状病毒 在干燥塑料表面可活在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少，尿液中至少1d，腹，腹泻病人粪便中至少泻病人粪便中至少4d以上以上 对温度敏感，在对温度敏感，在-80保存稳定性佳，保存稳定性佳，4可存可存活活21d，37可存活可存活4d，56 90

6、min或或75 30min可使病毒灭活可使病毒灭活 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感传染源传染源 急性期急性期SARS患者患者是主要传染源患者患者是主要传染源 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（超级传播者（super-spreader）” 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的的寄生宿主和本

7、病的传染源，但有待证实寄生宿主和本病的传染源，但有待证实传播途径传播途径 飞沫传播飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径 直接接触传播直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液其他体液 间接接触传播间接接触传播 接触被患者污染的物品接触被患者污染的物品 实验室传播实验室传播 实验人员在处理含实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染 其他其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排

8、气患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行系统造成环境污染，可能引起局部流行 SARS通过飞机传播3月23日以后无飞机传播的报道事实上41架航班发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例易感性和免疫力易感性和免疫力 人群人群普遍易感普遍易感 发病者以发病者以青壮年居多青壮年居多，儿童和老人较少见，儿童和老人较少见 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群群 病后机体产生的特异性病后机体产生的特异性IgGIgG抗体是一种中和抗抗体是一种中和抗体，可持续体，可持续1 1年以上年以上 病后可获得病后可获得较持久的免疫力

9、较持久的免疫力全球全球SARS疫情概况疫情概况 WHO网站（网站（15 August 2003）：）： 2002年年11月月2003年年8月月5日，日，29个国家报告临个国家报告临床诊断病例病例床诊断病例病例8422例，死亡例，死亡916例例 中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死例，死亡亡829例（分别占全球总数的例（分别占全球总数的91.3%和和89.5%)，病，病死率为死率为10.7% 28个国家发病个国家发病674例，死亡例，死亡87例（分别占全球总数例（分别占全球总数的的8.7%和和10.5%)，病死率为，病死率为12.9%中国中国SARS

10、疫情概况疫情概况报告病例数报告病例数死亡数死亡数病死率病死率大陆大陆532753273493497 7香港香港175517553003001717台湾台湾6656651801802727澳门澳门1 10 0合计合计774877488298291111WHO网站公布网站公布中国大陆中国大陆SARS流行概况流行概况 病例：病例：5327例；死亡：例；死亡：349例；另例；另19例死于其他疾病例死于其他疾病 发病率：发病率：0.39/10万；病死率：万；病死率：6.6% 地区分布：地区分布：- 大陆共有大陆共有24个省区市、个省区市、266个县（市、区）有临床诊断个县（市、区）有临床诊断病例报告；病

11、例报告；- 城市多于农村（城市病例占总病例城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；）；- 南方早于北方；南方早于北方；- 广东及华北五省占总病例数广东及华北五省占总病例数96.73% SARS地区分布地区分布 SARS病例的地区分布特点：病例的地区分布特点：首发地区：广东首发地区：广东传入传入+地方性传播的地方性传播的 11个省区个省区传入无地方性传播的传入无地方性传播的 11个省区个省区 地区分布特点表明地区分布特点表明 远距离传播远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机、火车等，传染源可迅速流动通过飞机、火车等，传染源可迅速流动 任何地区任何地区

12、都可能出现疫情都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情加强监测，及时发现疫情9%9%4%4%19%19%8%8%1%1%6%6%10%10%9%9%34%34%公务人员及职员公务人员及职员农民农民医务人员医务人员学生学生餐饮食品人员餐饮食品人员民工民工离退人员离退人员工人工人其他其他全国全国SARS职业分布职业分布 职业构成职业构成 全国报告临床诊断病例中全国报告临床诊断病例中 医务人员医务人员996例，约占例，约占18.8%，居第一位，居第一位 其他主要职业依次为离退人员其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人、工人(8.95%)，公务人员，公务人员(8.85%)、家务及待业人员、家务

13、及待业人员(8.46%)、学生、学生(8.21%) 医院内暴发多见医院内暴发多见 医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染检查、气管插管等操作时容易感染 通过探视、护理病人被感染通过探视、护理病人被感染 因与因与SARS病人同住一病房被感染病人同住一病房被感染 救护车、救护车、ICU、病房、病房、X光室成为高危环境光室成为高危环境 加强个人防护十分重要加强个人防护十分重要 通风尤其重要通风尤其重要聚集性发病聚集性发病发病机制发病机制 发病机制尚未阐明发病机制尚未阐明 SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，

14、入血引起侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症短暂病毒血症 SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用可能对肺组织细胞有直接的损害作用 SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因原因病理改变病理改变 双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成早期有肺水肿及透明膜形成 病程病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病

15、变肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少 肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死变和坏死临床表现（临床表现（1 1） l潜伏期：潜伏期：116d，常见为，常见为36d l初期初期- 急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状他症状- 37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛后

16、出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音，部分可闻少许湿啰音 临床表现（临床表现（2 2） 极期极期 1014d达到高峰，全身感染中毒症状加重达到高峰，全身感染中毒症状加重 频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病左右（有基础病40-50%） 易发生继发感染易发生继发感染 恢复期恢复期 病程病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失 肺部炎症吸收和恢复则较慢肺部炎症吸收和恢复则较慢疾病初期疾病初期4646岁男性患岁男性

17、患者胸片变化者胸片变化Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14 病情加剧病情加剧4646岁男性患岁男性患者胸片变化者胸片变化Lee N ,et al. N Engl J Med 2003 Apr 14 临床表现（临床表现（3 3） 轻型：轻型：临床症状轻，病程短临床症状轻，病程短 重型：重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征 儿童：儿童：病情似较成人轻病情似较成人轻并发症并发症 肺部继发感染肺部继发感染 肺间质改变肺间质改变 纵隔气肿、皮下气肿和气胸纵隔气肿、皮下气肿和气胸 胸膜病变胸膜病变 心肌病变心肌病变 骨质缺血

18、性改变骨质缺血性改变表表 SARS的症状及出现频率分布的症状及出现频率分布 临床症状临床症状病病 例例 数数 （%）报告者报告者Paris等等Poutanen等等Tsang等等Lee等等发发 热热50（100）10/10 (100)10/10 (100)138(100)畏寒或寒战畏寒或寒战37（74） 9/10 (90)101(73.2)咳咳 嗽嗽31（62）10/10 (100)8/10 (80)79(57.3)咳咳 痰痰 1/10 (10)40(29.0)肌肌 痛痛27（54）2/10 (20) 84(60.9)不不 适适25（50）7/10 (70)7/10 (70) 鼻卡他鼻卡他12（

19、24） 1/10 (10)31(22.5)咽咽 痛痛10（20）3/10 (30)0 (0)32(23.2)气气 短短10（20）8/10 (80)6/10 (60) 食欲降低食欲降低10（20） 腹腹 泻泻5（10）5/10 (50)5/10 (50)27(19.6)头头 痛痛10（20）3/10 (30)7/10 (70)77(55.8)嗜嗜 睡睡6（12） 3/10 (30) 胸胸 痛痛 3/10 (30) 呕呕 吐吐 1/10 (10) 27(19.6)胸膜炎胸膜炎 3/10 (30) 头头 晕晕 59(42.8*注：资料分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003

20、,361:1319；Poutanen SM, et al. N Engl J Med 2003 Apr 10 epub ahead of print； Tsang KW, et al. N Engl J Med 2003 Apr 11 epub ahead of print；Lee N, et al. N Engl J Med 2003 Apr 14epub ahead of print 实验室检查（实验室检查（1） 血常规血常规 病程初期到中期病程初期到中期WBCWBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少减少，部分病例血小板减少T T淋巴细

21、胞亚群中淋巴细胞亚群中CD3+CD3+、CD4+CD4+及及CD8+TCD8+T淋巴细胞均减少淋巴细胞均减少, , 尤以尤以CD4+CD4+亚群减低明显。亚群减低明显。 血液生化检查血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）及其同）及其同功酶等均有不同程度升高功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查（实验室检查（2） 血清学检测血清学检测 ELISA和和IFA检测血清中检测血清中SARS-CoV特异性抗体特异性抗体 IgG在起病后在起病后2周末检出率周末检出率80%以上，第以上，第3周

22、末周末95%以上，以上，病后病后6个月仍保持高滴度个月仍保持高滴度 IgM发病发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后个月后消失消失 单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断 分子生物学检测分子生物学检测 RT-PCR法检查法检查SARS-CoV RNA实验室检查（实验室检查（3） 影像学检查影像学检查 （ X线和线和CT检查）检查） 磨玻璃样影像和肺实变影像磨玻璃样影像和肺实变影像 绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变 起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多

23、，常累及双肺或单肺起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影 重症患者重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺白肺” 肺部阴影吸收、消散较慢肺部阴影吸收、消散较慢 阴影改变与临床症状体征有时可不一致阴影改变与临床症状体征有时可不一致诊断依据（诊断依据（1） 流行病学资料流行病学资料 发病前发病前2周内有与周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的患者接触，或有明确

24、传染他人的证据证据发病前发病前2周内曾经前往或居住于目前有周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域流行的区域 症状与体征症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征实变体征诊断依据（诊断依据（2） 实验室检查实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低，

25、淋巴细胞计数常外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少减少；部分患者血小板减少 胸部影像检查胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影展迅速，短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况情况诊断依据（诊断依据（3） 临床诊断病例临床诊断病例 对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有

26、肺部X X线影像改变线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVSARS-CoV RNA RNA检测阳性检测阳性，或血清，或血清SARS-CoVSARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高倍及以上增高，则可作出确定诊断，则可作出确定诊断国家卫生部：国家卫生部：SARS临床诊断依据临床诊断依据1. 流行病学史：流行病学史：1.1 密切接触史或传染他人密切接触史或传染他人 1.2 病前病前2周内曾到疫区周内曾到疫区2. 症状与体征：

27、体温一般症状与体征：体温一般38，可有咳嗽、胸闷、气促，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫或呼吸窘迫. 注：少数病人不以发热为首发症状注：少数病人不以发热为首发症状3. 实验室检查实验室检查 WBC不升高或降低；常有淋巴细胞减少不升高或降低；常有淋巴细胞减少4. 胸部胸部X线检查线检查 不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变状改变5. 抗菌药物治疗无明显效果抗菌药物治疗无明显效果 疑似诊断标准：疑似诊断标准： 1.1+2+3或或1.2+2+4或或2+3+4 临床诊断标准：临床诊断标准：1.1+2+4，或，或1.2+2+4+5或或1.2+2+3+4 医学观察诊

28、断标准：医学观察诊断标准：1.2+2+3诊断标准（诊断标准（1） 疑似病例疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证印证 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可

29、以作出临床诊一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊 医学隔离观察病例医学隔离观察病例 对于近对于近2周内有与周内有与SARS患者或疑似患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察现者，应进行医学隔离观察2周周诊断标准（诊断标准（2） 重症重症SARS的诊断标准的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS ） 呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率30次次/min，且伴有下列情况之一，且伴有下列情况之一 胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积胸片显示多叶病变或病灶总面积

30、占双肺总面积1/3以上以上 病情进展，病情进展，48小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%且占双肺且占双肺总面积的总面积的1/4以上以上 出现明显的低氧血症，氧合指数低于出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg（39.9 kPa） 出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）早期血象（早期血象（WBC及及PMN ）增高不符合）增高不符合本病本病早期早期退热后体温再次增高退热后体温再次增高提示本病提示本病甲强龙撤除过快常见体温反跳甲强龙撤除过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如疑为细菌性感染，为尽快排除如

31、疑为细菌性感染，为尽快排除SARS，可用降阶梯疗法可用降阶梯疗法SARS诊断经验诊断经验l全球首例误诊不可避免全球首例误诊不可避免l首例所致小范围传播是阻断暴发首例所致小范围传播是阻断暴发/大流大流行的好时机行的好时机l有接触史并有跨地区旅行史对诊断意义有接触史并有跨地区旅行史对诊断意义重大重大l本地区暴发时只能凭接触史及相关发病本地区暴发时只能凭接触史及相关发病资料资料SARS诊断中流行病学资料的价值诊断中流行病学资料的价值鉴别诊断鉴别诊断 流感：流感： 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无，无SARS流行病学依据，卡他症状较突

32、出，外周血淋巴流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加细胞常增加 发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状 必要时辅以流感和必要时辅以流感和SARS的病原学检查的病原学检查 其他上呼吸道感染：其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患现类似的呼吸系统疾患预后预后 为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈 少数患者可进展至少数患者可进展至ARDS甚至死亡甚至死亡 我国患者的死亡率我国患者的死亡率6.55% 全球

33、平均死亡率全球平均死亡率10.88% 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高岁的患者死亡率明显升高 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化维化治疗措施治疗措施 卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血 补液量偏少，速度要慢补液量偏少，速度要慢 体温超过体温超过38.5时，可使用解热镇痛药时，可使用解热镇痛药 干咳可给可待因或复方桔梗片干咳可给可待因或复方桔梗片 发病初期发病初期(5病日内病日内)可给抗病毒药，如病毒唑可给抗病毒药，如病毒唑 抗

34、抗SARS病毒新药病毒新药:蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（AG7088） 持续鼻管给氧，重型患者行持续鼻管给氧，重型患者行ICU治疗治疗 高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素 增强免疫功能药物增强免疫功能药物治疗（治疗（1） 隔离和护理隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理 疑似病例与临床诊断病例分开收治疑似病例与临床诊断病例分开收治 密切观察病情变化密切观察病情变化 心理辅导心理辅导 一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药 发热给予解热镇痛药发热给予解热镇

35、痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温 对症治疗心、肝、肾等器官功能损害对症治疗心、肝、肾等器官功能损害 腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡 早期可给予持续鼻导管吸氧早期可给予持续鼻导管吸氧治疗（治疗（2） 肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素的应用 目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化纤维化 有以下指征之一即可应用：有以下指征之一即可应用： 严重中毒症状，对症治疗严重中毒症状，对症治疗

36、3d以上最高体温仍超过以上最高体温仍超过39 X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之小时之内病灶面积增大内病灶面积增大50%且占双肺总面积的且占双肺总面积的1/4以上以上 达到急性肺损伤或达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准的诊断标准 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d，可根据，可根据病情及个体差异进行调整病情及个体差异进行调整治疗（治疗（3） 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断的试验治疗，以帮助

37、鉴别诊断 抗病毒治疗抗病毒治疗 目前尚无针对目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物的特异性药物 早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦（及利托那韦（ritonavir）等）等 免疫治疗免疫治疗 重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用不推荐常规使用 中医药治疗中医药治疗 重型病例的处理（重型病例的处理（1） 呼吸支持治疗呼吸支持治疗 氧疗氧疗 无创正压人工通气（无创正压人工通气（NIPPV） 有创正压人工通气有创正压人工通气 使用呼吸机通气使用呼吸机通气

38、极易引起医务人员被极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医感染，故务必注意医护人员的防护护人员的防护 谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待导管等均应小心对待重型病例的处理（重型病例的处理（2） 糖皮质激素糖皮质激素 对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素糖皮质激素 营养支持营养支持 预防和治疗继发感染预防和治疗继发感染 密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗防性抗感染治疗

39、SARS药物治疗中的问题药物治疗中的问题 病毒唑和糖皮质激素联用：疗效还有待病毒唑和糖皮质激素联用：疗效还有待评价评价 类固醇类可致脑损伤类固醇类可致脑损伤 免疫调节药物：效果还有待进一步评价免疫调节药物：效果还有待进一步评价，特别是，特别是SARS病理研究提示有免疫损伤病理研究提示有免疫损伤的证据，故应慎用的证据，故应慎用 SARS感染者恢复期血清：推广有困难。感染者恢复期血清：推广有困难。 中医中药中医中药:尚缺乏确切疗效的证据尚缺乏确切疗效的证据 设立发热门诊（最好设发热分院）设立发热门诊（最好设发热分院） 简化程序，设绿色通道，一条龙服务（简化程序，设绿色通道，一条龙服务（挂号、就诊、

40、检查、留观或住院）挂号、就诊、检查、留观或住院） 挂号处、分诊处把关重要挂号处、分诊处把关重要 发热病人戴口罩发热病人戴口罩 医院内医院内SARS预防措施预防措施SARS的一般预防的一般预防 注意休息，加强营养，保持良好身体状态注意休息，加强营养，保持良好身体状态 戴口罩（戴口罩（N95）或）或16层纱布口罩层纱布口罩 勤洗手（接触病人后随时）勤洗手（接触病人后随时） 勤换衣服、鞋帽，勤洗澡勤换衣服、鞋帽，勤洗澡 减少外出、集会等减少外出、集会等 不接待疫区人员来访，必要时戴口罩不接待疫区人员来访，必要时戴口罩控制传染源控制传染源 疫情报告疫情报告 2003年我国将年我国将SARS列入法定传染

41、病管理范畴列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行控制措施采取甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗早发现、早报告、早隔离、早治疗 隔离治疗患者隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗道传染病分别进行隔离观察和治疗 隔离观察密切接触者隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，在指定

42、地点接受隔离观对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期察，为期14天天 发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院切断传播途径切断传播途径 社区综合性预防社区综合性预防 开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通 出现出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫疫 注意个人卫生注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风 严格隔离病人严格隔离病人 医院应

43、设立发热门诊，建立本病的专门通道医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道 病房、办公室等均应通风良好病房、办公室等均应通风良好 疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治 住院患者应戴口罩，不得任意离开病房住院患者应戴口罩，不得任意离开病房 患者不设陪护，不得探视患者不设陪护，不得探视 医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作作保护易感人群保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳疲劳 尚无效果肯定的预防药物可供选择尚无效果肯定的预防药物可供选择 针对针

44、对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段临床验证阶段SARS预防中应注意的问题预防中应注意的问题 病人及接触者戴口罩（病人及接触者戴口罩（N95）意义重大）意义重大 病人不能用病人不能用N95 8511 （可呼出病毒）（可呼出病毒） 接触者在条件有限时应用接触者在条件有限时应用2%过氧乙酸毛巾擦过氧乙酸毛巾擦手或勤洗手手或勤洗手 所有集体交通工具（主要是长途）上应戴口所有集体交通工具（主要是长途）上应戴口罩，减少人口流动罩，减少人口流动 疫区外来人口应戴口罩疫区外来人口应戴口罩 加拿大经验：有任何一种加拿大经验：有任何一种SARS症状者应呆在症状者应呆在家中，医院

45、上门筛查家中，医院上门筛查保护性措施保护性措施感染者（感染者（n=13）非感染者（非感染者（n=24）P几率（几率（95%CI）口罩口罩2（15%）169（70%）0.000113（360）纸口罩纸口罩2260.511 外科口罩外科口罩0510.007 N950920.0004 手套手套4（31%）117（48%）0.3642（0.6 7）隔离衣隔离衣0（0%）83（48%）0.006NC洗手洗手10（77%）227（94%）0.0475（1 19）全部措施全部措施0（0%）69（29%）0.022NC表表 医务人员中医务人员中SARS感染和非感染者的保护性措施感染和非感染者的保护性措施 抗病

46、毒药物：抗病毒药物：干扰素（包括喷鼻用制剂）干扰素（包括喷鼻用制剂）、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）等、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）等 免疫增强剂：免疫增强剂：胸腺素胸腺素-1（日达仙）、胸（日达仙）、胸腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等 营养制剂：营养制剂：氨基酸制剂、维生素及微量元氨基酸制剂、维生素及微量元素制剂素制剂 SARS患者患者恢复期血清恢复期血清 SARS的药物预防的药物预防SARS药物预防中的问题药物预防中的问题 抗病毒药物对多种病毒感染的预防作用抗病毒药物对多种病毒感染的预防作用一直未肯定一直未肯定 利巴韦林偶见溶血反应和胎儿致畸作用利巴韦林偶见溶血反应和胎儿致畸作用 胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定胸腺素制剂仅对免疫功能低下者有一定作用作用 有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能有自身免疫疾病者用免疫增强剂后可能加重病情加重病情 人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋人群血清中不存在相应抗体，丙种球蛋白也不大可能产生明显效果白也不大可能产生明显效果思考题思考题 试述试述SARS冠状病毒的结构和特点冠状病毒的结构和特点 试述试述SARS的临床表现的临床表现 重症重症SARS的诊断标准是什么？的诊断标准是什么？ SARS的诊断和的诊断和预防措施预防措施 怎样预防怎样预防SARS的传播的传播Thank youThank you！