颈科学教案.ppt

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1、 耳鼻咽喉头颈外科学 第五篇颈科学 重点 1 颈部淋巴循环特点 2 颈部肿块的临床表现 鉴别诊断 3 颈淋巴结的分区 颈清扫术的分类 一颈部应用解剖学CervicalAppliedAnatomy 颈部的体表标志 bodysurfacesymbol 1 舌骨hyoidbone2 甲状软骨thyroidcartilage3 环状软骨cricoidcartilage4 气管颈段cervicalsegment5 胸锁乳突肌sternocleidomastoid6 胸骨上窝suprasternalfossa7 锁骨上窝supraclavicularfossa 颈部的境界 cervicalboundary

2、 上界 superior 下颌骨下缘 下颌角 乳突和上项线和枕外隆突的连线 下界 inferior 胸骨上切迹 胸锁关节 锁骨 肩峰至第七颈椎棘突的连线 颈部分区 cervicalregions Regions 颈部肌肉 cervicalmuscle 分群 groups 胸锁乳突肌舌骨上肌群舌骨下肌群颈深肌群 胸锁乳突肌 sternocleidomasstoid 二腹肌 digastricmuscle 下颌舌骨肌 mylohyoidmuscle 颏舌骨肌 geniohyoidmuscle 茎突舌骨肌 stylohyoidmuscle 胸骨舌骨肌 sternohyoidmuscle 胸骨甲状肌

3、sternothyroidmuscle 甲状舌骨肌 thyrohyoidmuscle 肩胛舌骨肌 omohyoidmuscle 舌骨上肌群 舌骨下肌群 颈深肌群 颈深内侧肌群颈深外侧肌群 颈部血管 cervicalvascular 颈总动脉 commoncarotidartery 颈外动脉 externalcarotidartery 颈内动脉 internalcarotidartery 颈外动脉分支 甲状腺上动脉舌动脉面动脉咽升动脉枕动脉耳后动脉颞浅动脉上颌动脉 颈内 外静脉 internal externaljugularvein 颈部神经 cervicalnerve 颈丛 cervical

4、plexus 颈丛 颈神经1 4前支组成 皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出 皮支分为 耳大神经 枕小神经 颈皮神经 锁骨上神经等 利用此点作神经阻滞麻醉 膈神经 颈丛肌支发出 第3 5颈神经 后组颅神经 舌咽神经 glossopharyngealnerve 迷走神经 vagusnerve 副神经 accessorynerve 舌下神经 hypoglossalnerve 颈部筋膜及筋膜间隙 cervicalfasciaandspaces 颈部筋膜 颈浅筋膜 superficialcervicalfascia 颈部筋膜 颈深筋膜 deepcervicalfascia 颈深筋膜又分为浅 中 深3

5、层 颈筋膜间隙 cervicalfascialspaces 咽后隙椎前隙颈动脉鞘隙气管前隙舌骨上间隙胸骨上间隙咽旁间隙扁桃体周围隙 1 咽后隙 位于咽后壁筋膜与椎前筋膜之间2 椎前隙 位于椎前筋膜与颈椎之间3 颈动脉鞘隙 颈深筋膜中层形成 内有颈总动脉 颈内静脉 迷走神经4 咽旁隙 位于咽侧壁与腮腺 翼内肌之间5 扁桃体周围隙 位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间 颈部淋巴结 cervicallymphnodes 颈部淋巴结分区 1 颈上部淋巴结2 颈前区淋巴结3 颈外侧区淋巴结 颈外侧浅淋巴结 颈外侧深淋巴结A副神经淋巴结B锁骨上淋巴结C颈内静脉淋巴结 区 包括颏下及颌下淋巴结 区 颈内静脉淋巴结上

6、组 颅底 舌骨 区 颈内静脉淋巴结中组 舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处 区 颈内静脉淋巴结下组 肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上 区 为颈后三角淋巴结 包括锁骨上淋巴结 区 为颈前隙淋巴结 亦称内脏周围淋巴结 临床颈淋巴结分区 颈部应用解剖学 二颈部肿块 炎性病变 如TB 各种感染等 良性病变 先天性疾病 良性肿瘤 恶性病变 原发恶性肿瘤 淋巴结转移癌 肿物分类 肿物分类 一炎性病变 1 急 慢性颈淋巴结炎鼻 咽 喉 口腔等处有炎症时 可致颈部淋巴结肿大 急性淋巴结炎时 有红 肿 痛 热等急性炎症特点 起病快 常伴发热 局部压痛 抗炎治疗后肿块消退 颈淋巴结慢性炎症时 病程长 症状轻

7、常位于下颌下区 淋巴结较小 可活动 压痛不明显 一炎性病变 2 颈淋巴结核病变为原发性 或继发于肺 腹腔等处的结核病灶 病程较长 病情轻者 局部症状少 单侧或双侧颈淋巴结肿大 常呈串状 质中等 可活动 无压痛 病情较重时 数个淋巴结可互相粘连成团 若淋巴结干酪样坏死 溃破后形成瘘管 经久不愈 一炎性病变 3 艾滋病性颈淋巴结肿大为艾滋病前期临床表现之一 由人类免疫缺陷病毒 HIV 侵犯颈淋巴结所致 病程较长 淋巴结逐渐增大 常伴有腹股沟等多处淋巴结肿大 发热 消瘦 乏力 白细胞减少等症 细针穿刺活检可协助诊断 二良性病变 一 先天性疾病1 甲状舌管囊肿与瘘管 thyroglossalsysta

8、ndfistula 是颈部最常见的先天性疾病 以囊肿的发病较为多见 病因 在胚胎发育期 正常甲状舌管下移形成甲状腺 异常情况下 甲状舌管未退化或未完全退化 在下移的路径上形成甲状舌管囊肿及瘘管 常开口于舌盲孔 临床表现 多为无意中发现颏下至胸骨上切迹之间的颈中线处无痛性包块光滑 边界清 随伸舌或吞咽上下活动合并感染者 局部可见红肿热痛囊肿破溃可形成瘘管 瘘管外口常有分泌物溢出 诊断 病史 体征 必要时行CT检查 与异位甲状腺相鉴别 甲状腺核素扫描 颈部B超 治疗 手术切除为主 注意 完整切除囊肿及瘘管复发病例必要时可适当扩大切除范围 2鳃裂囊肿 为先天性发育异常 胚胎期时 颈部发育与鳃弓 鳃裂

9、的衍变关系密切 鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起 平行排列 左右共5对 各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂 正常情况下 鳃弓 鳃裂最终衍变成颈部肌肉 血管等结构 若发育异常 则形成鳃裂囊肿或瘘管 囊肿多位于颈部外侧 胸锁乳突肌之深部 圆形或椭圆形 大小不定 感染溃破后可在颈部形成瘘口 为鳃裂瘘管 瘘管之外口 常有粘脓性分泌物流出 有时囊肿或瘘管有内口与外耳道 扁桃体或梨状窝相通 影像表现 右侧胸锁乳突肌前缘 右侧颌下腺后方及右侧颈动脉鞘区间见一类圆形低密度影 大小约为3 3X3 4cm 其内可见条状分隔影 右侧颈动脉鞘区血管受压向内侧移位 右侧颌下腺受压向前推移 病灶与右侧胸锁乳突肌前内缘边

10、界欠清 但周边脂肪间隙清楚 增强扫描 C 囊壁及分隔轻中度强化 液性部分未见明显强化 颈部未见明确肿大淋巴结影 3 颈部囊状水瘤 起源于淋巴组织的先天性异常 多数在出生后即出现 90 发生于2岁前 多位于颈后三角 二 良性肿瘤 1 血管源性 血管瘤 颈动脉瘤 颈动脉体瘤 颈动 静脉瘘 颈动脉体瘤 为颈动脉体副神经节瘤 起源于颈动脉体 位于颈动脉分叉处 生长缓慢 多单侧 肿瘤较小时 症状不明显 如侵犯迷走 舌下等神经 可引起声带运动障碍 伸舌偏斜等征 体检有时可触及搏动 并伴有血管杂音 肿瘤可左右移动 但上 下移动受限 CT增强扫描 动脉造影 血管彩超等检查有助诊断 颈动脉造影 高脚杯征 MRI

11、可见椒盐征 手术切除是最有效的方法 颈动脉体瘤 颈动脉体瘤 CarotidBodyTumor 颈动脉体瘤 CarotidBodyTumor 二 良性肿瘤 2 神经源性肿瘤多为神经鞘膜瘤 神经鞘膜瘤临床特点 起源于神经鞘膜上的神经膜细胞 雪旺氏细胞 的良性肿瘤 颈部好发 以交感及迷走神经最为多见 以30 40岁男性最为多见 生长缓慢 一般病程较长 可长达10多年 平均5 6年 肿瘤位于颈部外侧上段 胸锁乳突肌深处 椭圆形或圆形 表面光滑 边界清 中等硬度 神经鞘膜瘤临床特点 根据来源神经分布不同和部位不同 出现相应症状 病变范围较小时 常无明显症状 肿瘤较大时 可突向咽部 使咽侧壁内移 饱满 严

12、重时可影响呼吸 偶可恶变 表现为短期内肿瘤迅速增大 或伴迷走 舌下神经麻痹等征 B超 螺旋CT及MRI在诊断中起重要作用 与血管有 分界层 手术是唯一有效的治疗手段 完整切除后少有复发 神经鞘膜瘤 3 甲状腺腺瘤女性多见 位于颈前部 生长缓慢 症状不明显 常在无意中发现 肿块质中等 随吞咽动作上下移动 巨大甲状腺腺瘤 可因气管移位或压迫气管而影响呼吸 二 良性肿瘤 4 涎腺良性肿瘤多见于腮腺 分为混合瘤 腺淋巴瘤 嗜酸性腺瘤 以混合瘤多见 表现为耳垂下出现肿块 生长缓慢 无明显症状 常偶尔发现 肿块位置多较深 表面光滑 质中等 推之可动 肿块向内发展 侵及咽旁间隙时 可使鼻咽 口咽侧壁内移 或

13、软腭膨隆 如肿块固定 质硬 局部疼痛 或累及面神经 有混合瘤恶变可能 二 良性肿瘤 三恶性病变 一 原发恶性肿瘤1淋巴瘤 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 概述 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma ML 是原发于淋巴结和淋巴结外的淋巴组织的恶性肿瘤 我国恶性淋巴瘤发病率在各种恶性肿瘤中居第11位 且在儿童和青年中所占比例较高 是儿童最常见的恶性肿瘤之一 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 分类 霍奇金病 Hodgkin sdisease HD HD在我国的发病低而在欧美国家发病率较高 而NHL则在我国较为多见 非霍奇金病 non Hodgkin slymp

14、homa NHL HD极少原发于结外淋巴组织或器官 NHL则较多侵犯结外淋巴组织或器官 1 局部症状体表淋巴结肿大 生长速度与恶性程度有关 可侵犯咽淋巴环 鼻腔及鼻咽 胸部 腹部 骨髓等 引起相应症状 2 全身症状发热 盗汗 体重减轻及皮肤瘙痒 乏力等 约10 HD以全身症状为首发临床表现 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 临床表现 病理组织学诊断是确诊和分型的主要依据 也是制定治疗原则及判断预后的重要依据 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 诊断 恶性淋巴瘤 malignantlymphoma 治疗及预后 治疗原则 化学治疗 放射治疗为主的综合治疗 恶性淋巴瘤的治疗

15、强调首程治疗 预后 HD与NHL其预后两者差别较大 HD属治愈率较高的肿瘤 NHL预后相对较差 一 原发恶性肿瘤 2甲状腺恶性肿瘤 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 髓样癌 未分化癌3涎腺恶性肿瘤 腮腺 颌下腺 黏液表皮样癌 腺样囊性癌 二 淋巴结转移癌 1概述颈部的恶性肿瘤中转移癌占绝大多数 其中常在颈部形成转移癌的原发灶 头颈部癌肿占80 以上 胃癌 食管癌及肺癌也可在锁骨上形成转移灶 甚至于胰腺 前列腺等处的原发灶也可在颈部形成转移 少数情况颈部转移癌不能明确原发灶 二 淋巴结转移癌 2原发灶不明的颈部转移癌严格地讲 只有在尸检时仍找不到原发灶 才能称为原发灶不明的转移癌 经一般临床检查未能找到原

16、发部位者 只能称为隐匿性原发癌 Fried规定以下三种情况不能认为是原发灶不明 经初步检查或治疗3个月 能查明原发灶者 颈部转移病变组织学与以前治疗过的原发病变有关系者 病人患黑色素瘤 淋巴瘤等 二 淋巴结转移癌 3颈部转移癌原发病灶的诊断 80 的规律Skondalakis对颈部肿块的诊断总结出一条 80 的规律 结合Jesse指出的颈部转移癌80 可找到原发部位 非甲状腺的颈部肿块 炎性 先天性和其它肿块 20 80 良性的 20 肿瘤性 20 女性 80 男性 80 原发性的 20 恶性的 80 来源于锁骨以下 20 转移性 20 原发灶不明 80 原发灶明确 80 来源于锁骨以上 二

17、淋巴结转移癌 肿瘤部位肿瘤的颈淋巴结转移与原发部位的关系病理诊断淋巴结转移癌的部位可能的原发灶部位鳞状细胞癌上颈部鼻咽 鼻腔 鼻窦 口腔中颈部喉 口腔 口咽 梨状窝下颈部梨状窝 食管腺癌上颈部鼻咽 腮腺 扁桃体 中颈部舌根 甲状腺 扁桃体 下颈部 包括锁骨上 肺 乳腺 胃 甲状腺 卵巢等未分化癌上颈部鼻咽中颈部鼻咽 扁桃体下颈部食管 甲状腺 肺 二 淋巴结转移癌 三个7规律病程7年考虑先天性肿物 7个月者考虑肿瘤 7天者考虑炎症性肿块 肿块性质特征可分为 硬性活动肿块 硬性固定肿块 软性肿块 波动性肿块 博动性肿块和侵蚀皮肤肿块等 例如硬性固定肿块 一般认为是恶性肿瘤 在颈部又以转移癌多见 再

18、结合肿块的解剖部位寻找原发灶 性别年龄如男性颈中部肿块伴声音嘶哑 应考虑喉癌下咽癌 40岁以上者多考虑恶性肿瘤 二 淋巴结转移癌 4 治疗 1 原发灶明确者按原发灶的治疗原则进行治疗2 原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤尽量寻找原发灶 如实在不能确定 也应根据肿瘤的病理类型 全身状况 肿块的大小 部位 作出综合治疗的方案 四 颈部肿块的诊断 为明确颈部肿块的原因及其性质 诊断时应注意以下各点 1 详细询问病史包括年龄 性别 病程长短 家族史 吸烟史 症状轻重 治疗效果 以及有无鼻 咽 喉 口腔等器官受累的临床表现 或发热 消瘦等全身症状 2 临床检查首先注意观察两侧颈部是否对称 有无局部肿胀 瘘管

19、形成等现象 然后进行颈部扪诊 检查时受检者头略低 并倾向病侧 使颈部肌肉松弛 便于肿块之扪摸 检查时注意肿块之部位 大小 质地 活动度 有无压痛或搏动 并应两侧对照比较 四 颈部肿块的诊断 如前所述 成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能 因此 应常规检查耳鼻咽喉 口腔等处 以便了解鼻咽 喉等处有无原发病灶 必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查 3 影像学检查及实验室检查颈部CT MR B超除可了解肿瘤部位 范围外 并有助于明确肿块与颈动脉 颈内静脉等重要结构的关系 为手术治疗提供重要参考依据 但较小之肿块 常不能显影 对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管 可行碘油造影X线拍片检查 以了解瘘管走向和范

20、围 其他 VCA IgA 肿瘤标志物等 四 颈部肿块的诊断 4 病理学检查 1 穿刺活检 以细针刺入肿块 将用力抽吸后取得的组织 进行细胞病理学检查 适用于多数颈部肿块者 惟其取得之组织较少 检查阴性时 应结合临床作进一步检查 2 切除活检 转移淋巴结 一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时 手术时应将单个淋巴结完整取出 以防病变扩散 疑为结核性颈淋巴结炎时 切开活检后有导致伤口经久不愈可能 应注意预防 对于临床诊断为甲状腺 涎腺来源或神经源性良性肿瘤者 由于肿瘤位置较深 术前切开活检有时不易取得阳性结果 却有使肿瘤与周围组织粘连 增加手术困难之弊端 故一般于手术摘除肿瘤后再送病理检查 术中冰冻

21、 颈部常见疾病 三颈淋巴结清扫术 NeckDissection 颈淋巴结清扫术是治疗颈部隐匿癌或临床已证实为转移癌的最常用的方法之一 同时也是切除颈部本身大的良性或恶性肿瘤的一种术式 1 萌芽阶段 2 根治性颈淋巴结清扫 3 功能保全颈淋巴结清扫 4 根据原发灶及颈部转移灶情况设计不同区域的颈淋巴结清扫 扩大的颈淋巴结清扫术 ExtendedNeckDissection eRND 根治性颈淋巴结清扫术 RadicalNeckDissection RND 改良颈淋巴结清扫术 ModifiedNeckDissection MND 分区性颈淋巴结清扫术 SelectionNeckDissection

22、 SND 根治性颈淋巴结清扫术 改良颈淋巴结清扫术 保留胸锁乳突肌 颈内静脉 副神经 上颈清扫术 肩胛舌骨肌上清扫术 侧颈清扫术 前颈清扫术 后侧颈清扫术 扩大的颈淋巴清扫术 MacFee s切口 甲状腺联合根治术 口腔癌联合根治术 喉癌 下咽癌联合根治术 喉癌及喉咽癌联合根治术切口 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 根治性颈淋巴结清扫术手术方法 1 出血原发性出血 继发性出血 2 乳糜瘘3 胸膜损伤与纵隔气肿4 感染5 颈内静脉损伤6 皮肤坏死7 神经损伤8 咽瘘 并发症及其防治 再见