从误诊案例话前车.ppt

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1、从误诊案例话前车之鉴 陕西中医学院赵天才 从误诊案例话前车之鉴 一 什么是误诊 二 重视和研究误诊的重要意义三 对误诊的研究概况四 从误诊案例解析误诊原因五 中医误治的原因六 临床如何避免或减少误诊 一 什么是误诊 误诊是指医生在临床诊疗过程中对患者的健康状况和疾病本质所作的判断错误 简言之 误诊就是医生对疾病所作的错误诊断 误诊包含两个要素 即时间性和错误性 也就是说误诊发生在医生诊断行为之后 是其诊断结论与疾病的本质和病理变化不相符 一 什么是误诊 误诊的情况有 1 将某种病证诊断为另一种病证 2 将有病诊断为无病或将无病诊断为有病 3 将两种或两种以上的病证 如合病 并病 复合证 兼夹证

2、 诊断为其中某一种病证 4 对疾病的病因 或病位 病性 预后等作出的判断错误 返回主目录 一 什么是误诊 误诊还包括以下几个方面 对疾病发生原因的判断错误 对疾病所在脏腑 经络等的定位判断错误 对病证寒热虚实病变性质的定性判断错误 对疾病病情演变与预后的判断错误等 返回主目录 一 什么是误诊 临床上导致误诊的发生 原因虽涉及多个方面 但主要原因在于医生方面 若因误诊导致误治而使病情发展加重或转危甚至死亡 则误诊为其主要因素 从这个意义上来说 误诊误治大多属医源性疾病的范畴 二 重视和研究误诊的重要意义 误诊误治是不可否认 不容回避的临床现象 是一种客观存在 古今中外 中医西医 临床各科概莫能外

3、 有人统计临床误诊率为30 左右 诊断是治疗的前提 故误诊必然导致误治 二 重视和研究误诊的重要意义 医学是实践性很强的学科 临床医生经验的积累来源于正反两个方面 即成功的经验和失败的教训 荀子 成相 曰 前车已覆 后未知更何觉时 汉 刘向 说苑 善说 云 前车覆 后车戒 一次 西汉贾谊上书给汉文帝谈到治国方略时曰 俗语说 前车之覆 后车之鉴 即看到前面的车子倒下来 后面的车子就应该作为警戒 秦朝灭亡的前车之覆 应该作为我们的后车之鉴呀 鉴 镜子 为教训 二 重视和研究误诊的重要意义 前面车子翻倒的教训 比喻先前的失败 可以作为以后的教训 中国还有一句古话叫做 前事不忘 后事之师 德国哲学家狄

4、慈根在 论逻辑书简 中曾深刻指出 前人的错误给我们的教益 不亚于他们积极的成就给我们的教益 因此 学习 汲取前贤成功的经验固然重要 但若能对他人和自己失败的教训认真加以总结 则更能发人深省 以免重蹈覆辙 返回主目录 三 对误诊的研究概况 张仲景非常重视误诊 误治的研究和总结 如 伤寒论 中明确记载误治的条文多达115条 金匮要略 中有40多条 误治的内容涉及误汗 误吐 误下 误清 误针 误灸等引起的病变及后果 并以之警示后学 之后 在历代医家的医案或著述中 或多或少亦有一些误诊误治记载 如 清代医家程钟龄 医学心悟 中就有 医中百误歌 三 对误诊的研究概况 上世纪60年代末期 上海程门雪先生曾

5、说 临证 自非十全 岂能无过 故程老将其临床上未治好的 失手 之症积而成册 名曰 失手彖 以示后人 近年来 许多著名的中医学者和老中医怀着启迪后人 促进中医学术发扬光大的责任感 将自己临床失误作为反面经验撰文 陆续发表 如 中医杂志 浙江中医杂志 中医药研究 等杂志的误诊误治医案 医话 中医研究院冷方南教授近年来致力于误治 救逆医案的整理 研究 他将近代名老中医中的误治救逆案选出 重新分析选评 指出医案中误治 误诊的关键之处 并提出辨证的方法 撰文 误诊挽治医案评析 连载 上海中医药杂志 1983年 三 对误诊的研究概况 广州第一军医大学徐复霖教授 将历代名医误治 救逆之医案汇积成册 加以评析

6、 名之 古今救误 一书以供学者借鉴 贺学泽主编 医林误案 钟昔主编 中医误诊误治析微 马有度主编 医中百误歌浅说 蔡永敏主编 常见病中西医误诊误治分析 卢祥之等编著 中医误诊误治 李国鼎主编 中医误诊误治原因及对策 刘振华等主编 误诊学概论 等著作相继出版发行 三 对误诊的研究概况 1985年创刊 临床误诊误治 西医 月刊 2001年创刊 中国误诊学杂志 西医为主 半月刊 以上误诊误治书刊的面世 对于研究误诊误治 提高诊疗水平 促进医学发展等无疑都具有十分重要的意义 三 对误诊的研究概况 三 对误诊的研究概况 三 对误诊的研究概况 返回主目录 四 从误诊案例解析误诊原因 研究误诊误治病案 对提

7、高医者的临床思维能力和鉴别诊断能力 减少或防止误诊 指导治疗和判断预后等都具有十分重要的作用 现从部分误诊误治的病案入手 探析造成误诊的原因 病案1 翁某 女 发病20余天 初为外感寒邪 服药身痛除而发热不退 汗多湿透内衣 口渴 心烦 便秘 脉浮大而数 舌红苔薄黄 某医诊为 阳明经证 处以白虎汤不效 药证相符 何以服之不应 细询其热不甚高 38 左右 渴不多饮 汗出甚于夜 诊脉虽浮大而重按无力 再察其舌红为阴虚之象 苔薄黄而干 系内热津伤 综合分析 虽证像白虎 但病机非阳明气分大热 辨证以阴虚内热立论 投以当归六黄汤5剂 患者热退汗止 诸症悉除 病案1 分析 此病初诊阳明热证 用白虎汤不效 原

8、因在于问诊不祥 医者以为症见口渴 心烦 便秘 多汗 发热无疑是阳明证 却没有细询 发热不甚高 渴而并不多饮 所以 诊为阳明热证 用白虎汤是不贴切的 病案2 张某 男 20岁 工人 1个月前因右下腹突发疼痛 伴大便秘结不通 拟为 慢性阑尾炎 予服中药苦寒泻下 肌注青 链霉素 药后腹泻不止 日行5 6次 邀中医诊时 阅其舌质暗红而苔黄厚腻 脉弦滑 即按湿热论治 用王氏连朴饮加减 服药3剂 病势有增无减 仍腹痛泄泻 再诊时考虑到病人的大便无黏液脓血及里急后重感 泻后肛门亦无灼热 且腹痛喜温喜按 口虽渴而喜热饮 舌苔虽黄腻而不燥 于是改为温中阳法 处方党参9克 白术9克 干姜9克 吴茱萸6克 台乌9克

9、 砂仁 后下 5克 草寇 后下 6克 炙甘草6克 药进3剂 腹泻减轻 再进5剂痛泻全止 舌苔已退 舌仍暗红 改用人参健脾丸 调理善后 3个月随访未发 病案2 分析 此病人初诊拟为慢性阑尾炎 医者囿于炎症而用苦寒泻下 寒药伤中 故服后泄泻不止 复诊又拘于舌苔黄腻而用清热化湿药 结果又重伤其阳 而腹泻有增无减 由于病人非湿热之证 而辨证又属喜温喜按的虚寒腹痛 故用温中取效 足见观察舌象必须结合全身症状 方不发生误诊 误诊原因为拘于舌象而忽视主证 翟某 男 48岁 农民 炎暑劳作田间 突感胸膺闷痛不止 周身汗出 恶心呕吐 四肢厥冷 顷刻晕厥于地 不省人事 急送医院 血压100 70mmHg 心电图示

10、急性广泛性前侧壁心肌梗死 舌质红 苔厚腻而微黄 脉沉细 诊为胸痹心痛 病机为气虚痰阻 经吸氧 含服救心丸 静滴低分子右旋糖酐加丹参注射液 以及服用益气养阴 化浊宣痹 开窍止痛中药煎剂 3天后 诸症未减 病案3 病案3 其时舌质暗红 苔黄燥 脉细弦而迟 而询问其家属 获知已5天未解大便 触其左下腹似可扪及条索状包块 结合脉症 遂以阳明腑实 阴液耗伤而急予增液承气化裁 处方 生大黄 后下 黑玄参各15克 大生地 紫丹参各30克 北沙参20克 麦门冬12克 川黄连9克 3剂 1日1剂 水煎浓汁 分2次鼻饲 首次药后2小时 即解出大量褐色糊样大便 神志清醒 后调治月余 心电图正常而出院 病案3 分析

11、本病突发心肌梗死 呈现外脱之状 予以急救治疗 并无不对之处 只是效果不显 后询问病人已5天未解大便 舌苔厚腻黄燥 刻下以阳明腑实病情最著 故以通腑泻实 病迅速好转 说明辨病必须与辨证结合 方不致误 误诊原因为不问现在症 辨病未与辨证结合 病案4 张某 女 45岁 1994年11月12日初诊 主诉 脘腹痞满 伴胃脘隐痛lmo 患者自述lmo前 脘闷痞塞胃脘隐痛 伴有烦渴喜饮 倦怠乏力等症状 而到某医院行上消化道X线钡餐检查示 胃下垂 度 前医辨证中气下陷 投以补中益气汤加减 服药12剂 症状不减 后仍以该方为主方调整间断服药近2wk 复查上消化道钡餐无改善 病案4 就诊时前症尚存 身体瘦削 面色

12、萎黄 神疲乏力 唇红而燥 嗳气频繁 早饱晚痞 嘈杂似饥不欲食 食后脘腹胀满 烦闷不舒加重 烦渴思饮 大便干结 舌红津少 脉象细数 证属气阴亏败 升降失常 治拟养胃益阴 以益胃汤加减 生地30g 玉竹12g 沙参15g 麦冬15g 升麻6g 白芍15g 当归lOg 石斛15g 黄精12g 川楝子lOg 生麦芽30g 黄芪30g 服药8剂后 诸症俱减 上方加枳壳30g 续服20剂 症状消失 复查上消化道钡餐示胃角在骼嵴连线以上2 5cm 排空可 病案4 分析 本例结合上消化道x线检查 辨病 胃下垂 明确 认为中气下陷而妄投补中益气汤 致症状更甚 细究原因 乃囿于西医诊断之故 辨病辨证未恰当结合 认

13、为补中益气汤乃治疗胃下垂之专方专药 忽视脏腑间功能协调关系 胃下垂属中医 胃缓 范畴 临床以脾虚气陷 胃阴不足两型常见 多为本虚标实 虚实夹杂证 且两型常相互转化 脾胃相表里 脾为胃行其津液 本例在胃阴亏虚的基础上 妄投健脾燥湿药过久 更耗胃阴 另补气太过 亦可化火灼阴 致胃气阴亏损 症状加重 后以养胃益阴之品 平敦阜之邪 和胃培上 中补气升 腑退其舍 病案5 胡某 男 35岁 1995年3月6日初诊 主诉 持续性大便发黑 小便暗红lwk 患者平素嗜酒 有左膝关节骨质增生史2a 坚持服用吲哚美辛 阿斯匹林等药 此次发病前未服用铁 铋等制剂 亦未食用动物血块 刻诊 大便色黑 粘滞不爽 泄下臭秽

14、夹杂残渣 次数如常 肛门红肿热痛痒 小便暗红 尿道热感 无尿频 尿急 尿痛 胃脘隐痛灼热 口渴不欲饮 食欲不振 脘腹胀满 恶心头晕倦怠 舌红 边尖甚 苔黄腻 脉滑数 病案5 检查 白睛不黄 中脘穴部压痛拒按 腹软 未扪及癥瘕痞块 颜面四肢无水肿 中医诊断 血证 热伤血络 西医诊断 胃溃疡并出血 给清胃泄热 凉血止血之泻心汤合十灰散加减 大黄l0g 地榆12g 茜草15g 黄连9g 白及12g 生牡蛎 先煎 30g 生地15g 仙鹤草30g 枳壳15g 公英30g 丹皮l0g 连翘15g 甘草6g 水煎服 1剂 d 3剂后 肛门红肿热痛痒减轻 尿热 胃灼感亦减 病案5 大便发黄 小便暗红稍减 查

15、血常规WBC8 9 l09 L Hb125g L BPL201 l09 L N0 71 L0 29 肝功正常 HBsAg 一 尿常规 腹部B超正常 大便常规无异常 OB 上消化道钡餐示轻度胃炎 排除出血性疾患 综观四诊 以清热利湿 畅达气机之三仁汤加减 杏仁12g 薏苡仁20g 白蔻仁15g 滑石18g 木通10g 生麦芽30g 砂仁8g 车前子 包煎 15g 服用3剂 大便通利 小便转清 上方去滑石 车前子 加木香10g 莱菔子12g 连服4剂 诸症消失 随访6mo未复发 病案5 分析 本例从病史 症状 体征看 诊断血证 似是证据充分 结论成立 但遣方选药 重用凉血止血 薄用清热泻火之品 热

16、象虽减 为何二便色不退 误以直观症状作为诊断辨证依据 只看现象 不察本质 侧重宏观 忽略微观 临床亦须结合现代医学检测手段 中西互参 宏微结合 找出客观依据 方能定诊 结合实验室及其他检查 排除出血性疾患 病案5 嗜酒积热 加之长期服药 苦寒伤胃 中宫受戕 纳运失职 湿热内生 壅盛中下焦 熏灼不完全运化水谷 残败浊物传导下行出后窍 见便黑 粘滞不爽 泄下臭秽 夹杂残渣 湿热下注膀胱 熏蒸州都浊液 气化失司 浊出前阴见溲暗红 尿道热感 以三仁汤加减 使湿利热清 气机畅达清阳上行 常态自复 病案6 刘某 男 49岁 1996年8月25日初诊 肝癌术后3mo 住院时行股动脉插管化疗后 出现频频呃逆月

17、并且面色晦暗 恶心腹胀 胸膈痞满 纳差 倦怠心烦 便结溲黄 舌质红 边暗紫 苔薄黄 脉弦细微涩 初拟认为证属肝气犯胃 胃气上逆 病案6 给以旋复代赭汤加味 旋复花12g 代赭石20g 半夏10g 党参15g 大枣3枚 生姜9g 香橼15g 佛手12g 生麦芽30g 降香8g 服药4剂呃逆白日减轻而夜间更甚 后综合舌象脉象 认为肝为多郁多瘀之脏 治宜疏肝理气 化瘀止呃 以大柴胡汤加减 柴胡12g 赤白芍各15g 丹皮lOg 桃仁9g 生姜9g 郁金12g 大黄1Og 黄芩15g 半夏lOg 枳壳15g 服药3剂 呃逆顿止 其他症状亦减 病案6 分析 呃逆治则当详辨寒热 掌握虚实 了解病因 或因外

18、感 内伤及脏腑气血功能失调 对于急重病后期出现呃逆 宜从整体观念出发 结合脏腑生理功能 病理改变 细察病因病机 本患者罹患肝病 中医认为肝为气血调节之枢 体阴用阳 主藏血 疏泄 病案6 今肝病致气机郁滞 疏泄失职 可致肝气犯胃 胃气上逆而为呃 但用旋复代赭汤加味无效 只因未全面看到病证过程 气郁致瘀 久病必瘀 气郁是病理基础 瘀既是病理产物 亦是致病因素 故本例为血府血瘀滞呃 即瘀血阻滞 阴明胃气不降 气上动膈而致 选用大柴胡汤加味 疏肝理气化瘀止呃 切中病机 邪去正安 病案7 细读 近代著名中医误诊挽治百案析 有一衣震寰老先生的医案 梗概如下 某女 32岁 产后自用民间方 红糖 蜂蜜 猪油各

19、200g温顿服 以下乳 后即腹泻 3年未止 多方求治罔效 诊见面色苍白无华 消瘦羸弱 轻度浮肿 体倦神怠 晨起即泻 日三五行 腹泻时无痛感 泻后反觉轻松 继之仍心下满痛 辘辘有声 短气 口干不饮 恶心不吐 上半身自汗 病案7 舌苔白滑 右脉沉伏微细 衣老认为久泻脱阴伤阳 予大剂六君子汤重用人参 以复健中气 不料服后转剧 脉证合参 思辨再三 认定为甘遂半夏汤证 遂予原方1剂 畅泻稀水七八次 腹泻即止 调理而愈 病案7 从衣老接诊时患者的精神及体貌状态看 确属一派虚弱之象 很难与 实 字相联系 故立健脾化痰 补中止泻之法似属合理 然药后反增剧 衣老及时逐症析理 心下满痛拒按属留饮结聚 口干不欲饮属

20、饮阻气化 津不上承 上半身自汗 属宿饮阻隔 阳不下通 徒蒸于上 沉伏之脉 属痰饮深藏 泻后反觉轻松 正合 金匮 留饮欲去 之意 故断然采用甘遂半夏汤而获痊愈 病案7 分析 上案的虚象 是久泻不止所致 还是劳倦内伤而成 则必当别论 若劳倦内伤所致 属脾虚湿盛而生濡泻 终致气血阴阳皆不足 用六君重人参 当为切合 若久泻不止所引起 则必辨泄泻缘于何故 泄泻之因有寒 热 虚 实之不同 若实邪为患 则以大剂六君重人参 必转剧也 病案7 就本案而言 确系因泻致虚 并非因虚致泻 亦即虚是泻的结果 并不是泻的原因 而泄泻的真正原因是有形实邪 留饮 临证中这种常见的实泻发展模式 实 邪 腹泻 日久 虚 象 却最

21、易惑人 医者常误把久泻导致的一派虚象视为疾病的主要矛盾 将久泻产生的结果当成了久泻之病因 实际上 正是这种先入为主的思维习惯诱导出辨证中的因果颠倒现象 而且这种现象并不少见 病案7 久吐 久汗及长期患血证 滑遗 崩中 疮疡 痹证 咳喘等亦多类似结局 久病多虚 也 故切莫将久病所致之 虚 当作久病之病因 这与中医辨证中的辨寒热虚实真假 属殊途同归 亦是体现医生临床水平的关键环节 理当重视 病案7 那么 如何避免这种因果颠倒的现象 以下3点 尤为重要 牢牢抓住 辨证求因审因论治 的原则 本案所辨之 证 即腹泻之证 所求之 因 即腹泻之因 而腹泻之因相当明确 即过服红糖 蜂蜜 猪油肥甘之品引发 肥甘

22、之味又最易生痰 如此 自然会想到痰饮致泻的可能性 所以 切忌因病程过久 而忽略了疾病之最初成因 详察细辨 探微索隐 衣老首投不中后 及时反思 通过对心下满痛 口干 上半身汗 脉沉伏及泻后反觉轻松之症状的仔细推敲 终于寻得留饮之 正果 病案7 上述辨证过程 最终靠的是深厚广博的中医学养底蕴 同时也说明 要真正提高诊疗水平 扎实的理论基础及丰富的临床实践仍是关键之关键 注意反馈信息 及时调整应对策略 百发百中只能是医者的一种梦想 智者一失却是现实 所以 在首投不中的情况下 应将患者的药后反应作为一种重要的反馈信息及新的辨证依据进行重新审视 本案初用大剂六君重人参而病转剧 表明并非虚证 对重新审辨并

23、最终获得正确结论 其意义不可低估 病案7 总而言之 医者若能对临证中这种因果颠倒现象有足够的重视 势必会对诊疗水平的提高有所帮助 病案8 某男 62岁 1975年3月7日初诊 患者3个月以来 反复发热 体温38 左右 机关卫生所均按感冒给予青霉素 病毒唑等治疗 药后体温降至正常 后求治于中医 患者除发热时全身酸痛外 无其他不适 故诊为年老气虚外感 先后以益气固表 调和营卫 和解表里 芳香化浊法施治4个月 患者体温仍四五次迭起 后住院期间发现锁骨下肿大淋巴结 组织活检为转移癌 经上级医院进一步会诊 确诊为中心性肺癌晚期 病案8 分析 上述病例 是因医生主观思维倾向 先入为主造成的 医生在临证中

24、如果将主观思维强加于客观事物 颠倒主观和客观的关系 用想当然去剪裁客观事实 过分地强调某些症状和体征 而忽视系统全面的收集临床资料 必然导致误诊 误治 病案9 某女 35岁 1981年5月9日初诊 因左侧卵巢肿瘤在当地县医院行手术切除 病理报告为良性肿瘤 术后2月余 经常出现腹痛 腹胀 全身乏力 食欲不振 复诊考虑为手术后粘连 经予对症处理 无效 故来笔者医院求治 经检查患者形体消瘦 贫血貌 上腹部压痛明显且饱满 做胃钡餐 腹部B超 腹部CT平扫 诊断为胃癌 再对手术医院卵巢肿块切片复核 确诊为转移癌 该患者胃癌为原发病灶 卵巢肿瘤为转移癌 属少见克鲁根勃瘤 即采取手术治疗 打开腹腔见多脏器广

25、泛癌转移 病案9 分析 为了加深对疾病本质和规律的认识 临床上逐步分离出许多独立的专业体系 并且有越分越细的趋势 这样把本来是相互联系的整体 在诊治疾病时暂时地分割成彼此相互独立的专科 医生长期独立分割地研究某一系统疾病 容易在认识疾病的方法上形成比较重视局部 忽视整体及机体各系统之间的相互联系的思路 这种顾局部失整体 思路狭窄的倾向 使误诊 误治成为必然性 病案10 某女 70岁 1991年7月12日初诊 腰部扭伤 疼痛难忍 活动受限 经拍腰椎片未发现椎间盘病变 笔者认为 病史清楚 不通则痛 外伤所致 血瘀无疑 则投入人队活血化瘀通络之峻剂 症状有增无减 百思不解之际 请教我院主任中医师于老

26、先生 经投补中益气汤酌加补肾之品 少佐活血通络药物 顿瘥 病案10 分析 习惯性思维也叫固定思维 是指人们在对疾病的诊断过程中 总是按照既定的程式思考问题 致使主观不能正确地反映客观而造成认识上的错误 这种失误的原因往往是临证经验绝对或过于拘泥前人定见 前人的宝贵经验可以借鉴 但应师古而不泥古 病案11 某男 42岁 1987年4月29日初诊 腹泻反复发作半年余 经多次大便常规化验及大便培养 均无阳性发现 按慢性结肠炎用多种抗生素以及中药健脾利湿 益气升阳 温肾固涩治疗 病情反复不愈 后观察到患者形体消瘦 食欲颇佳 伴有心烦 汗多 经查T3 T4确诊为甲状腺机能亢进 顿时醒悟 腹泻乃甲亢的临床

27、表现症状而已 病案11 分析 人的认识不仅是一个从片面到全面的横向扩展过程 而且是一个从现象到本质纵向深化过程 如果认识仅停留在事物的表面现象 或为假象所迷惑 就会导致表面思维的错误 本例的误诊是典型的 在认识疾病的过程中 把思维局限在对疾病表面现象的认识上 缺乏通过现象深入到本质 这种不求甚解 浅尝辄止的做法 得到的诊断必然是错误的 病案11 临床医生在诊断过程中 应有一个基本的思维原则 即先常见病 后少见病 先器质性疾病 后功能性疾病 既要坚持两点论 又要坚持重点论 加强理论与实践相结合 经验与具体统一 这是医生应当遵循的一般诊断思维原则 病案12 某女 23岁 因腹痛 腹泻 发热5日于2

28、000年1月6日入院 5日前于午餐后出现脐周阵发性疼痛 腹泻 1日解黄色水样便近十次 伴低热 即住外院 按 急性胃肠炎 治疗 次日腹痛转移至右下腹 呈持续性 当时检查体温38 4 腹部平片示 不完全性肠梗阻 经抗炎 输液治疗未见缓解 转来我院 体格检查 体温38 右下腹肌紧张 麦氏点压痛 反跳痛明显 未扪及包块 病案12 血常规 白细胞17 3 l09 L 中性0 85 粪常规 黄色糊状 黏液 白细胞 HP 红细胞 HP 潜血试验阳性 腹部透视无异常 诊断为急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 经禁食 抗炎 输液治疗1周后症状缓解出院 3月5日因右下腹痛再次求诊 诊断为慢性阑尾炎而行手术治疗 因术中未见阑

29、尾病变而转内科行纤维结肠镜检查 示右侧结肠 回肠节段性病变 呈铺路卵石样表现 活组织病理检查示非干酪样坏死性肉芽肿形成 确诊为克罗恩病 经用肾上腺皮质激素治疗1周症状缓解 病案12 分析 本例患者多次误诊原因主要在于 主诊医生临床思维局限 患者有腹痛 腹泻症状就诊断为急性胃肠炎 有转移性右下腹痛就诊断为急性阑尾炎 虽然急性阑尾炎可因为炎症刺激肠蠕动加快而出现腹泻 但少见如本例这样严重的腹泻 病案12 克罗恩病少数可急性起病 症状酷似急性阑尾炎或肠梗阻 以急性阑尾炎为首发症状的占1 8 而在克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎样表现者则可达14 至50 因此 极易误诊 有时甚至需剖腹探查才能确诊 纤

30、维结肠镜检查加活组织病理检查可确诊克罗恩病 而对于克罗恩病患者一般不宜行阑尾切除术 以免形成瘘管 病案13 某男 24岁 因发热 疲乏 纳差及皮肤 巩膜黄染在当地卫生院以 急性黄疸型肝炎 治疗半个月无效 于1999年4月27日转我院治疗 入院检查 体温36 8 神志清晰 精神差 全身皮肤及巩膜明显黄染 颈软 心 肺无异常 腹软 肝肋下未触及 脾肋下5cm 质硬 既往无肝炎病史 血常规 红蛋白90g L 白细胞5 1xl09 L 中性0 51 淋巴0 41 单核0 08 辅助检查 心电图正常 病案13 B超示肝脏未见异常 脾大 入院后继续按 急性黄疸型肝炎 予以护肝 退黄等治疗 当日午后输液过程

31、中出现寒战 高热 体温40 5 按输液反应给予异丙嗪 地塞米松等对症处理后好转 第三日午后输液过程中又出现上述反应 对症处理后好转 当日肝功能结果 总胆红素67 1 moi L 直接胆红素38 2 moi L ALT18U L 甲型肝炎病毒抗体阴性 病案13 因护肝治疗无效 脾大较显著 反复出现规律性的寒战 高热不能输液反应解释 当时考虑 血液系统疾患 疟疾 追问病史 患者半年前曾去云南打工1年 急涂血片送检 发现大量间日疟原虫滋养体 确诊为迟发性间日疟 因当地找不到抗疟药物 先用小柴胡汤加常山 草果 青蒿辅以复方磺胺甲噁唑等治疗 寒战 高热消退 1周后购回氯喹 第一日口服1g 第二日至第三日

32、各服0 5g 住院半个月 精神状况明显好转 黄疸消退 脾脏回缩至肋下2cm 复检血片疟原虫消失 临床痊愈出院 病案13 分析 本例迟发性疟疾误诊达半个月 主要是因为本地系北方地区 近二十年来未发现疟疾 又时值春季 本地尚无蚊虫活动 因此临床医生对此警惕性不高 尤其是对迟发型疟疾认识不足 重视不够 加之病史采集不详细 患者有发热 乏力 纳差 黄疸等症状就先入为主 诊断为急性黄疸型肝炎 病案13 对黄疸 发热 脾脏肿大等症状和体征未作进一步的鉴别诊断 给病人造成了不必要的痛苦和损失 值得从中吸取教训 特别是近年来我国人口高度流动 即使是在非疟疾流行的地区 也要警惕疟疾的散发流行 病案14 某女 3

33、9岁 因产后受风寒而发病 当时类似感冒 此后常感口鼻吸气觉冷如冰 直透胸中 兼不能吃咸 犯之每致咳嗽 病延至六年有余 病情日渐加重 口罩加至六只 虽处盛夏 亦不能去掉一只 终日避居室内 气候寒冷时即整天拥被蒙头而卧 咳吐少量稀痰 呈泡沫状 食纳欠佳 二便正常 自生病以来 上下牙龈有肿胀 破碎现象 月经正常 形容清瘦 面色苍白 苔白微腻 脉沉细而滑 心肺 肝脾未及 血象亦在正常范围 病案14 患者生病六年来 服过不少中 西药品 均无效果 微赖服烧酒和生姜 聊以御寒 仅1961年下半年 服生姜即达20余斤 初步诊断为风寒久咳 肺肾阳虚 治宜温阳散寒 方从麻黄附子细心汤 甘草干姜汤 再益以肉桂 五味

34、子 巴戟天 胡桃肉等出入为方 三个多月中 断续服药30余帖 尚能收到暂时抵御寒气的作用 病案14 于1962年2月13日住院治疗 考虑其病人体弱 难任攻逐 宜主温药和之 方用苓桂术甘汤加僵蚕 南星 法半夏 白芥子等10余剂 除咯痰略少外 畏寒吸冷依然如故 此后因病人大便秘结 四五日不解 胸脘胀闷不适 肠鸣较著 试投木香槟榔丸后 病人泻出多量大便及粘液后 胸腹通畅 而且吸气觉冷之症出现了从未有过的减轻现象 病情因泻下而获转机 脉象亦由沉细变为弦滑 病案14 医者由此打消了长期盘旋在头脑中的 虚寒 概念 认为系痰饮为患 试投十枣丸二钱 服后续得泻下粘液粪便较多 病情进一步得到改善 口罩开始逐个除去

35、 以后每隔两天服泻药一次 中间间服桂附八味汤 以作温肾培本之计 至3月13日先后攻逐5次 口罩全部除掉 食欲旺盛 面色渐转红润 脉来缓滑有神 其六七年的牙龈破碎现象也全部消失 出院后继续少量十枣丸五个月 停药后症状全除 身体健康 恢复劳动 分析 虚实夹杂 重虚轻实 思路局限 被虚像所迷惑 病案15 某男 58岁 1994年1月20日初诊 患 胃病 近30a 在某医院行胃肠钡餐造影 诊为 十二指肠球部溃疡 患者于前日饮少量白酒后 胃脱部突然阵发性绞痛 向右胁放散 伴嗳气泛酸 口苦口干 喜手按压 面青肢冷 身微出汗 饮热开水疼痛可缓解次日到某医院就医 某医生拟诊 肝火犯胃型胃痛 予龙胆泻肝汤治疗服

36、药1剂后 胃痛加重 遂自行停药而来我处求治 病案15 检查 急性痛苦病容 面带青色 腹软 剑突下及偏右处深压痛 舌质红润 苔淡黄厚腻 脉弦紧而数 辨证属中焦虚寒 内夹湿热 气机不畅 胃失和降 用吴茱萸汤加味 水煎服 服药5剂 胃痛 嗳气等症悉除 病案15 分析 胃痛有虚实寒热之分 症状有寒热虚实之象 而有的胃痛则寒象与热象互见 虚象与实象并存 临证当细细审辨分清主次 掌握要点审因论治 若寒热不分 虚实不辨 则难以达到预期疗效 如该患者既有口苦口干 舌红 苔厚腻而黄 脉弦数等肝火偏盛 内夹湿热之征 病案15 又有胃痛暴作泛吐清涎 面青肢冷 热饮后痛缓 舌润等中寒内盛之候 胃痛虽然暴作 但喜手按压

37、 属虚 紧脉与数脉同见 乃阳热为寒邪所束之象 综合脉症 此病虚寒为本 湿热为标 属寒热错杂之证 但医生没有抓住胃痛之辨证要点 疼痛恶寒喜暖 把寒痛当作热痛 对寒热错杂证候主次不辨 将次症 口干 舌红等 当作主症 以致造成误诊误治 病案16 初入临床曾治一年逾五旬之妇人 因咽喉肿痛就诊 查其咽部充血 扁桃体肿大 于是方用金银花 连翘 射干 马勃 板蓝根 山豆根 桔梗等清热之品 药3剂后 自诉咽痛大减 得意之际遂又予原方3剂 谁知此次药后 患者出现恶心 呕吐 胃脘部不适 师闻之 予以香砂养胃丸 药后不适之症皆消失 病案16 分析 当时未明其中之理 自谓处方对症 药方无峻猛之品 何至于此 后又求教于

38、师 师曰 此乃过用苦寒之品所为 细思之 方明悟其中之理 苦寒清热之品不能和西药抗生素等同 中医讲究的是辨证论治 且注意人的体质因素 各个年龄段不同体质的患者 处方用药时有其不同特点 剂量一也有其特殊的要求 处方用药时要注意体质的强弱 更应注意脾胃的强弱 用药祛病勿伤胃气 这次失误之后 竟得到这些有益的启迪 实为可喜 亦使笔者以后临症时对误治病案每每反思 新疆医科大学附属中医医院韩荣 新疆中医药 2003 4 77 病案17 李某 女 38岁 教师 1990年9月19日初诊 患者因剖腹产输血感染而发乙型肝炎 经服中药20余剂后病情大有好转 医者嘱之 仅服参 杞可矣 服之反觉气短益甚 本人稍通医理

39、 似觉药量不足而为 故日以红参60g 枸杞20g煮食之 半年余 已用去参 杞数1Okg 而原症愈甚 人已卧床 声微无以闻 气短不能言 胸中空坠 腹中痞满 舌苔白腻 脉沉濡 经施以胃苓汤化裁30剂诸症皆稍而告愈 病案17 分析 此例之误 系为补之过早而为 肝病未愈 湿邪未尽 施之以峻补 必招致湿邪中阻 湿邪中焦滞阻 升降之枢被遏 脾气无以升 水谷之精难以上达布散 故愈补愈虚尔 病案18 刘某 男 26岁 农民 1985年8月20日初诊 患者始因发热数日不退而就医 经综合检查 西医确诊为伤寒 因故未能住院 在家中经中 西药物治疗月余未见好转 且病情有趋于危笃之势 此间先后数易其医 观其方早期多为滋

40、阴清热之品 后期则属润肠通便之类 日更一方 无一奏效 现症 面垢神疲 目光呆滞 口角流涎 褥疮数处 体39 5 脘腹痞满 大便10日未行 舌红 苔燥 脉细数 急予大承气汤 1剂便通热退而思食 瞩以饮食调养而痊愈 病案18 分析 现代医学之伤寒 系肠道传染性疾病 类于祖国医学之湿温 本病湿热互结 缠绵难愈 此例中医治疗之误者 早期之治于病无益自不必提 仅后期之治则贻误不浅 该证后期属湿邪燥化而成阳明腑实之证 诸医皆用下法 但恐有肠穿孔之险弃峻下而不用 缓图何益 有是证则用是药 先贤教诲不可遗忘 有故无殒亦无殒 此之谓也 下不得法 病案19 于某 女 28岁 干部 1993年3月30日初诊 患者于

41、1周前行人工流产 其后出血似潮汛 经服桃红四物汤合十灰散加减2剂后 出现全身大范围紫斑 出血如旧 少腹硬痛 舌见大片瘀斑 边有齿痕 脉象细涩 经予少腹逐瘀汤加减送服云南白药6剂 血止斑消而告愈 病案19 分析 人流术后 一般多无长时间出血 反之则为胎盘组织残留 中医于此多按瘀而施 治以活血止血 单纯止血易留瘀为患 此例初治虽设桃 红活血之品 疑为量微而不足以祛瘀 且单纯补血 止血之味众多 故终致塞流而波涌 离经四溢而斑 教训可谓深矣 止血留瘀 病案20 某男 汉族 65岁 2003年8月15日8 00因胃痛恶心 呕吐前来本院卫生所就诊体查 T36 8 R1次 min P98次 min BP10

42、0 70mmHg 神志清楚精神欠佳发育正常 营养中等 被动体位 呈急性病容 面色晦暗 头发花白 双侧瞳孔等大圆 对光反射存在 双侧鼻唇沟对称 I口唇青紫 舌质红苔薄白 双侧甲状腺无肿大 颈静脉无怒张 气管居中两胸廓对称 肋间隙稍有增宽 双肺未闻及千湿性啰音及哮鸣音 心尖搏动不明显 心界叩诊不大 A2 P2 律齐 心率90次 min心音低钝心前区可闻 6及收缩期杂音 肝脾未触及 腹式呼吸存在 病案20 大小便正常 生理反射存在 病理反射存在 按胃脘痛处理 巅茄片1片口服 每日3次 胃复安2片口服 每日3次 藿香正气胶囊3片口服 每日3次 同时肌注山莨菪碱 10mg爱茂尔2mL约0 5h后疼痛缓解

43、 嘱其继服前药 8月17日9 00查房时患者自述晚间又胃痛 恶心 呕吐 不能进食 但无胸痛 心悸气短等症状 考虑为心肌梗死 心梗 查心电图示 前间壁心梗 病案20 处理 绝对卧床休息 口服复方丹参滴丸 肠溶阿司匹林 消心痛等 给予黄芪 香丹注射液输液治疗 病情稳定后送市人民医院进行全面治疗 患者一康复痊愈 病案20 分析 笔者从医17a来 首次接诊心梗患者表现为胃院痛症状 胃院痛 中医上是指上腹部近心窝处发生疼痛的症状 灵枢 邪气脏腑病形 篇云 胃痛者 腹胗胀 胃脘当心而痛 素问 至真要大论 说 寒厥入胃 则内生心痛 灵枢 厥病 说 腹胀胸满 心尤痛甚 胃心痛也 中医称心梗为 胸痹 是指当胸闷

44、痛 甚则胸痛彻背 肾痛彻心 短气 喘息不能平卧的一种疾病 病案20 素问 藏气法时论 说 心痛者 胸中痛 肋支满 肋下痛 膺背肩胛间痛 两臂内痛 灵枢 厥论 说 真心痛 手足青至节 心痛甚 日发夕死 夕发旦死 从以上可以看出 中医对胃脘痛 心梗病症做了精辟的论述 因此 在临床上一定要对患者全面负责 认真仔细诊断治疗 特别是心梗患者 绝对不能粗心大意 以免失去抢救机会 现代中西医结合杂志 2004 13 19 2648 返回主目录 五 中医误治的原因 中医误治的原因 医生的原因 护士的原因 疾病的原因 病人的原因 社会因素 其他 缺乏科室与科室之间的协作精神 五 中医误治的原因 医生的原因 医德

45、医风不端正 不重视病史询问 查体不仔细 理论水平较低 临床基本功不扎实 临床思维受限 惑于西医病变 过分依赖辅助诊断 忽视必要的辅助检查 思维僵化 思维定势 固执思维 返回 五 中医误治的原因 护士的原因 思想认识不到位 规章制度不落实 返回 五 中医误治的原因 疾病的原因 疾病的复杂性和多变性 疾病谱的改变 返回 五 中医误治的原因 病人的原因 主观因素 客观因素 对医生的影响 失于审慎 讳疾忌医 盲目就医 信巫不信医 感觉 表达能力差异 体质因素 秘患试医 未病先药 趋补厌攻 混淆中西医概念 返回 五 中医误治的原因 社会因素其他 缺乏科室与科室之间的协作精神 返回 六 临床如何避免或减少

46、误诊 误诊虽然有许多复杂的原因 但是误诊具体是由医生产生的 因此 提高医生诊断的准确率是避免或减少误诊的关键 因此 可采取以下措施 六 临床如何避免或减少误诊 1 注重医德修养 强化责任意识2 加强业务学习 夯实理论基础3 重视四诊检查 勿靠辅助诊断4 认真观察病情 了解疾病全程5 坚持实践锻炼 提升临床技能 六 临床如何避免或减少误诊 6 强化思维训练 改进思维方式临床思维即临床医生在临床实践中对疾病认识的具体化 并由此指导临床诊断的思维过程 临床思维方法的正确与否 直接影响医疗工作的效率和质量 即直接关系到病人的安危 7 及时总结反思 牢记前车之鉴8 开展病案讨论 广泛听取意见9 注重鉴别诊断 提高诊疗水平 返回主目录 谢谢大家