临床输血若干问题.ppt

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1、临床输血若干问题,一,政策第一,还是技术第一? 二,输血前试验遇到困难怎么办? ABO正,反定型不合怎么办? 抗体筛选阳性怎么办? 配不上血怎么办? 自身抗体干扰配血,怎么办? 疑难血型患者抢救输血怎么办? 三,临床输血常见误区 输ABO同型血一定比输异型血安全 输红细胞不计算需要量 Rh(-)患者无论什么情况都必须Rh(-)输血 对红细胞无效输血视而不见,四,其它相关问题 医生开输血申请单的注意事项 血库与医生需要沟通的问题 某些有争议的问题 认真读书,但不要迷信某些书本 五,临床输血的其它错误观点,一,政策第一 还是技术第一?,临床输血工作首先是政策/依法(政府立法部门红头文件)办事 其次

2、才是提高业务技 只有依法办事,才能自我保护;只有自我保护,才能为患者服务,输血技术人员的“自我保护”,科研/论文要求：创新,标新立异,百家争鸣 常规要求：严格按政府立法部门“红头文件”操作（不是教科书或大专教材、专家报告、官员讲话、专著、中国输血杂志、会议资料、“ XX血液中心就是这样做的”.） 法官判案只依据“红头文件”！不作学术辩论 熟读、背诵、理解临床输血技术规范照章办事，免除法律责任,案例1 法官审案,不讨论学术,理由:我学法律,不懂什么输血 珠海烧伤病人送南方医院抢救,大量输血浆,多者接受180人血浆,5人救活,感染乙肝,告状要求赔偿,开庭前从学术上准备肝炎与输血关系文献,到法庭用不

3、上,法官只是一条一条对照国家输血红头文件(血从那里来?规定那些检查项目?.),对照检查到”医院从血站取回血要复检”,(血库复查肝炎,AIDS.几乎不可能办到),法官是不听”没条件”之类解释的,眼看要输官司,幸而灵机一动,说我们复检了的,把复查ABO血型结果交上,赢了官司,因为文件只规定复检,没说复检什么项目 说明: 法官依条文判案,我们也依条文办事,就是最有力的自我保护,案例2 CCTV-2,肖志军事件: 同居女友怀孕, 肺炎, X医院建议剖腹产, 肖拒绝在手术同意书签字, 医院不敢手术, 贻误时机, 母子双亡. 肖聘请律师控告X医院, 坚持手术同意书签字才手术, 是”见死不救”, 要求追究医

4、院责任. 卫生部官员代表官方发言: 签字不能免责医院过失, 但签字制度不能改, 法院判定医院无过错;近来又有律师挑起肖志军再告医院 案例3 CCTV-2, X医院事件: 某孕妇做剖腹产, 未取得患者家属同意”顺手切兰尾”(70年代以前医学院外科实习均教学生, 任何开腹手术都顺手切兰尾, 兰尾没用, 免除将来兰尾炎后患), 术后腹膜炎.法院判定医院未征求患者家属同意,擅自切患者的兰尾是违规, 承担全部责任,案例4 2009.9.10; CCTV-10今日说法 河南,唐河卫生院,接到乡间一危重病人紧急求救电话,医生来不急开派车单和穿白大褂,就带护士乘救护车前往接病人;路过收费站,索要20元过路费,

5、恰巧医生,护士,司机都没带钱;收费站说:按省政府文件规定,只有出示派车单,或车上有病人才放一马,否则不交20元休想过关;于是争执20多分钟,扣下医生作人质才放行 结果病人因未及时抢救而死亡 报纸,电视报道,法律专家仁者见仁智者见智争论不休,但收费站以按省政府红头文件办事辩护,结果不承担任何责任,注意: 最有力的自我保护,就是依法办事;有关政策规定咋办,就咋办;切莫”偷工减料”,也不要”画蛇添足”,例如: 临床输血技术规范规定输血浆只要求(ABO)同型,没规定必须配型 按规定操作,输同型血浆，不配型输血浆后,即便临床有反应/病人投诉,法庭上只需一句话答辩: 按卫生部(2000)卫医发字第184号

6、文临床输血技术操作规范第X条操作法官很容易界定:”按红头文件规范操作,没有责任”,二,输血前试验遇到困难 怎么办?,输血前试验(pre-transfusion testing) 按临床输血技术规范规定,输血前试验常规包括: 1,ABO,RhD血型检定 2,抗体筛查 3,交叉配血 输血前试验是临床安全有效输血的保障,半点不能马虎 但是,遇到疑难样本,血库/输血科技术人员就非常棘手,ABO正,反定型不合怎么办?,1,ABO正/反定型被干扰正/反定型不合,是有一定规律的 正定型受干扰 正定型(抗原)变”多”:OA/或B, A/或B AB 正定型(抗原)变”少”: A/或B O, AB A/或B 反定

7、型受干扰 反定型(抗体)变”少”:OA/或B, A/或B AB 反定型(抗体)变”多”: A/或B O, AB A/或B 被干扰规律: 局限在:O与A/或B/或AB; A/或B与AB (一般)不存在于A与B之间,不会A被干扰变成B!,2,ABO正/反定型被干扰/误定(DNA不变)与ABO血型改变(DNA突变)是完全不同的概念 ABO血型除非人为改造(如骨髓移植),终身不变,3,ABO正反定型不合的分析思路 第一步:首先排除非患者原因 样本采集不规范 试剂不规范/未质控 实验操作不规范, 第二步,看正定型 正定型AB,反定型非AB,常见于正定型被干扰 正定型，反定型 ,常见于正/反定型同时被干扰

8、: 正定型O，反定型非 ,常见于正定型被干扰,第三步:看反定型 反定型O,正定型非O,常见于反定型被干扰,或者正定型被干扰,反定型AB,正定型非AB,常见于反定型被干扰,或正定型被干扰:,第四步,看有无特殊现相/情况 抗-与抗-，或抗-凝集强弱不平行, 正定型呈, 常见于: ,亚型 ,不相容输血,或输异型血 注意:婴儿，造血干细胞移植可能出现各种不同情况,4,把ABO正,反定型不合的情况”分类”,就有了分析/验证的目标,与临床结合分析,再查书,就很容易做一些补充实验来证实 例如:正定型AB,反定型非AB (直抗/间抗) 医生诊断提示 真性红细胞增多症医生诊断提示 A2B 抗A1(-) 全多凝集

9、 AB血清(+) 以上4种情况,结合临床+简单实验,很容易判定 5,用”分类”办法,可以提示多数ABO正,反定型不合的原因,便于”有目标”的排除,抗体筛选阳性怎么办?,1,什么是抗体筛查? 检查病人体内 (样本血清) 有无非ABO不规则抗体 血型抗体,以出现规律分: 规则抗体 (ABO抗体有规律出现) 不规则抗体 (ABO亚型抗体,如A2型个体可能含抗A1抗体, 弱 B型可能含抗B抗体; 以及其它非ABO血型系统抗体无规律出现) 血型抗体,以Ig分: ,IgM抗体: 常见于ABO, P, MN, Lewis血型系统抗体 (盐水法凝集) IgG抗体: 其它血型系统抗体 (非盐水法才凝集),2,为

10、什么必须做抗体筛查? 临床输血技术规范第17条规定四种情况:输血反应史 ; 妊娠史; 配血不合者; )短期内 (几天?) 需要多次 (2次?) 输血者必须(!)做抗体筛查 (2)安全输血 (不规则抗体引起溶血性输血反应) (3)有效输血 (不规则抗体导致红细胞无效输注),3,每个医院都有条件立即开展抗体筛查 每个血库人人都会作抗体筛查 病人 / 被检血清 + 抗体筛查细胞 非盐水介质试验 (聚凝胺, 抗球蛋白, 酶.) 每个医院都有条件开展;血库人人会作 筛查细胞来源 购买? 本地自制(有政策依据)?,4,抗体筛查结果分析 筛查+,有五种可能 不规则抗体(血型抗体) 身抗体,直抗+ (如果血清

11、中有自身抗体干扰抗筛,自身抗体肯定粘在自身红细胞) 冷凝集素,升温凝集散开 自身抗体+不规则抗体 输高分子药物，血浆蛋白紊乱，非特异性干扰 筛查+作直抗 ()直抗(-),说明没有自身抗体干扰/ 只有不规则抗体作抗体鉴定,选对应抗原阴性的红细胞配血/输血 ()直抗(+),配血/输血办法按自身抗体患者配血办法处理(后面讨论),筛查-,有五种可能 无不规则抗体 有不规则抗体,因筛选细胞抗原复盖面不全而漏检 有不规则抗体,因方法局限而漏检(聚凝胺漏检酶型Rh抗体,Kell抗体,效价2/低亲合力或积分5的抗体) ABO亚型抗体(因为筛查细胞是O型) 大量输液者，不规则抗体被稀释，漏检 筛查- ABO,R

12、h同型配血，如果与某供者配血不合（可能不规则抗体漏检），就多找几份同型血配，选相合的血输,配不上血怎么办?,1,主侧配血不合,怎么办? 主侧配血:患者血清+供者红细胞 主侧配血不合的分析思路 患者的常见原因(占90%) 血型抗体,或血型抗体+自身抗体,输血风险 冷凝集素,非输血禁忌 自身抗体,非输血禁忌 血浆蛋白紊乱,非输血禁忌 输高分子药物,非输血禁忌 供者原因属血液不合格(罕见) 供者红细胞上粘附抗体,或緡钱状凝集 供者红细胞T抗原暴露,全/多凝集 其它(极罕见):青霉素抗体,3,供,受者ABO 同型,输红细胞需要作次侧配血吗? 次侧配血: 受者红细胞+供者血清 因为: 1,成分输血供者红

13、细胞制剂中血浆含量少 2, 政策规定: 输血浆只要求ABO同型输注,没有 要求必须配血(临床输血技术规范. 成分 输血指南(四). 血浆: ”要求与受血者ABO血型 相同或相容” ); 更何况红细胞制剂中血浆 含量少 ) 3,政策规定:不含血浆的洗涤红细胞输注, 只要求主侧配血(规范. 成分输血指南 (一). 红细胞. 洗涤红细胞: “主侧配血”),只要求主侧配血的红细胞+不要求次侧配血的少量血浆 输成分血制剂红细胞两个不要求次侧配血的因素相加, 为什要作次侧配血呢? 所以: 供, 受者ABO 同型红细胞输血,不需要作 次侧配血 供, 受者ABO 不同型输血,要求”相容”,即需 要作次侧配血(

14、如:供者为”重组血”,OC+AB浆; 受者为A/B/O型),ABO不相容的红细胞输进体内,可能立即发生溶血反应,如水绝不可以倒进硫酸; ABO不相容的血浆缓慢输进体内,迅速被稀释,如果量不大,不会发生明显的溶血反应,如硫酸可以缓慢倒进水里 野战输血研究课题:非O型伤员一次可以接受多少O型全血 (战场配血困难),4 ,输血前实验三关(血型: ABO , RhD ; 不规则抗体筛查; 配血),配血是关键只要配血”真正”相容/相合,”这袋血”输进去绝对不会发生反应/无效输血;三关的重要性: 配血 血型抗体筛查 5,任何一种配血方法都不是100准确,有假阴/假阳性 聚凝胺：漏检Kell抗体? 漏检酶型

15、Rh-D/E抗体?漏检效价 2/积分 5的抗体配血相合, 也可能发生无效输血 酶：解冻后一次使用, 假阴/阳性？ 抗球蛋白: 质量?单价与多价的选择?最适稀释度? 前带现象? 充 分洗涤和控干水份? 漏检唯酶（Rh）抗体? 配血卡: 原理同抗球蛋白;优点, 保存”证椐”; 缺点, 价格?,5,有些医生认为只要发生输血反应就是血库的错 其实,有时责任在血库,有时在医生,有时难以避免 认真讨论原因 输血前试验“三保险”：血型，抗筛，交叉配血 相合 随机 64 ABO 99.4 Rh 99.8 抗筛 99.94 交叉配血 99.95 自身输血 100 (注意:只有自身输血完全保险) .1983, 李

16、昌林 ,美国,6.血库实验不规范,或特殊情况，导致配血漏检 基层血库只建立聚凝胺一个方法配血,聚凝胺方法本身有局限性(漏检Kell抗体, 漏检酶型Rh-D/E抗体, 漏检效价 2/积分 5的血型抗体)配血相合, 也可能发生无效输血 用三天前血样配血 误把溶血(无凝集)当阴性 未设对照,特别是阳性对照 非技术性原因(试剂失效,样本加错,弱凝集漏检) 特殊情况:某些抗体(如Rh抗-D/E/c)有”剂量效应”(与纯合子细胞反应强,与杂纯合子细胞反应弱);如果抗体效价/亲合力低,和不相合的杂纯合子细胞配血,会漏检配血相合, 也可能发生无效输血 特殊情况:大量输液者，不规则抗体被稀释,自身抗体干扰配血,

17、怎么办?,1,自身抗体(AIHA,淋巴瘤,SLE)配血问题 令人头痛! 自身抗体医生一定要血库出配血相合的报告,难! 如果间抗+, 主侧配血(病人血清含 自身抗体 + 供者红细胞总是凝集) 总是”配不上血” 临床上，不能除去自身抗体 ，配血就总是不合 血库, 医生沟通: 医生不能除去自身抗体,血库就出不了”配血相合” 的报告输血学科至今还没攻克这个”尖端”!,注意: 单纯自身抗体,凝集自身红细胞,也凝集供者红细胞配血总是不合,但不是输血禁忌/可以输血; 但是,如果同时还有不规则抗体/血型抗体(身抗体+血型抗体,”自身抗体掩盖不规则抗体/血型抗体”)配血也是不合,却是输血禁忌,2,配血办法 .混

18、合OC吸收,除去自身抗体，再配血 风险: 除去自身抗体,同时可能也除去了血型抗体 配血假相合 例：患者，h（-），含自身抗体抗-,如果吸收用的混合中有h（）细胞，则抗-也被吸收除去；患者吸收后的血清与，h（）血配血也相合，但是患者体内确实有抗-，输血后会导致溶血，或无效输血 自身红细胞吸收,除去自身抗体 再配血 根据“缺什么抗原，才有可能产生什么抗体”的原则，自身红细胞只能吸收自身抗体，不会吸收血型抗体 安全可靠 但至少需10ml血样, 4hr,稀释样本血清 例如:患者有自身抗体(效价8 )+抗-E(效价32) 样本血清作1:8稀释再作抗体筛查/配血: 自身抗体不再干扰抗体筛查/配血 但是:如

19、果抗-E效价不比自身抗体高,此法就会漏检抗-E;事前很难判断抗-E效价是否比自身抗体高 本法仅仅”理论上可行”,与多个供者配血 同时作自身对照, 选择凝集不强于自身对照者输血 安全 至今未见有人报告采用此配血技术发生输血反应 血库如实报告 配血果 : 自身对照1+, 张三2+, 李四1+, 王五. 医生决定选择王五,或李四 血库 / 医生沟通 : AIHA配血 只有这四种方法, 注意: AIHA输”新鲜血”,补体活性高,效果不好,疑难血型患者抢救输血 怎么办?,1,医护与血库矛盾:患者失血休克,立等输血抢救;输血科定不出血型 疑难血型/配血（AIHA，亚型，不规则抗体)费时费工 例：正定型AB

20、（抗-A，抗-B），反定型O（AC，BC ）直接结果几分钟可报告，分析结果（到底是什么血型?） 许多补充实验 几小时？几天？ 送外单位.?,2, 血液免疫学/血型血清学常识 血型：29个系统，270个抗原 一个人有全部血型系统，没有全部血型抗原 有什么抗原，不产生什么抗体 缺什么抗原，（被该抗原免疫后）可能产生什么抗体 输血反应不是供/受者血型/表型/抗原不同引起，是受者有针对供者某种血型抗原的抗体引起！ 如果没有(针对供者的)抗体，不管供 / 受者的红细胞血型/抗原/表型是否相同,“这袋血”/ “这次输血”决不会反应!,3,患者血型难定 / 待定，紧急抢救输血的策略 患者从少从无，供者从多从

21、有 对象 处理 A?A2? 患者 A2? 供者 A？ AB? A? 患者 A？ 供者 AB? Rh(+)/(-) 患者 Rh(-)？ 供者 Rh()？, 符合医学原则吗？ 政策依据临床输血技术规范,第10条: 对于.稀有血型患者, 应当采用自身输血, 同型输血或配合型输血 疑难者,必稀有也! (如非稀有,天天见到,那里会疑难?)此时采用”配合型输血”(只要求配血相合)即可,并没有要求供/受者同型输血(血型相同),当然就不必为纠缠血型而耽误输血抢救 注意!三种输血方法都正确:自身输血; 同型输血; 配合型输血,科学依据: 临床贯例与医生抢救急诊病人的原则相同， 休克待查感染？失血？心源？过敏？疼

22、痛？ 发烧待查感染？药物？肿瘤?胶原病? 决不可等到查清楚原因才抢救 倘若等到查清楚原因才抢救,医生必然要被投诉和可能承担法律责任,安全吗? 例1: A/A2(?)难判定 : 患者从少从无按A2处理接受A2血 患者真正是A2,接受A2血,安全 患者真正是A,接受A2血,也安全 ( 世界上没有抗A2抗体) 供者从多从有按A处理供给A患者 供者真正是A,供给A患者,安全 供者真正是A2 ,供给A患者,也安全 (A型患者不可能有抗A2抗体),例2: AB/A(?)难判定 : 患者从少从无按A处理接受A血 患者真正是A,接受A血,安全 患者真正是AB,接受A血,也安全 ( AB型人没有ABO抗体) 供

23、者从多从有按AB处理供给AB患者 供者真正是AB,供给AB患者,安全 供者真正是A ,供给AB患者,也安全 ( AB型人没有ABO抗体),例3: Rh(+)/(-) 难判定 : 患者从少从无按处理Rh(-)接受Rh (-)血 患者真正是Rh(-),接受Rh(-)血,安全 患者真正是Rh(+),接受Rh(-)血,也安全 (世界上没有抗Rh(-)抗体) 供者从多从有按Rh(+)处理供给Rh(+)患者 供者真正是Rh(+),供给Rh(+)患者,安全 供者真正是Rh(-) ,供给Rh(+)患者,也安全 (Rh(+)患者不可能有”抗Rh(-) 抗体),其它血型不容易判断, 照此办理 医生注意! 这种情况

24、下, 必须在输血申请单上注明:抗体筛选 两种方法配血 注意! 遇到疑难血型,医生与输血科理解沟通,可以选择的方案: 等候4hr-3天(自己作) -?天 (送外单位作)血型鉴定清楚 再输血 上述应急办法, 立即配血 / 输血抢救 医生作出决策,三,临床输血常见误区,输ABO同型血 一定比输异型血安全,1,全面正确理解”输同型血与输异型血”的理论 红细胞血型有29个系统，270个抗原; 供者与受者不可能全部血型都相同 ”输同型血”,是指供者与受者的ABO,RhD血型相同;不考虑其它27个多血型是不是相同 免疫血液学的核心理论之一是: 某个人有什么血型抗原,不会产生什么血型抗体 ) 某个人缺少什么血

25、型抗原,接受带该抗原的红细胞后,就可能(不是一定)产生什么血型抗体 (如Rh-人,缺D抗原,输Rh+血, 可能产生抗-D) 某个人有什么血型抗体,接受带该抗原的红细胞后,就可能发生溶血性输血反应,或无效输血(如A2型人,有抗-A1,输A1血),2,根据以上理论,临床输血有三种情况 输同型血:供者ABO,RhD抗原与患者一样安全! 输异型血之一:供者ABO,RhD抗原比患者多风险? 输异型血之二:供者ABO,RhD抗原比患者少安全!,3,输异型血 只要是供者ABO,RhD抗原比患者少(如供O患A,供A患AB,供RhD(-) 患RhD(+) ) 绝对安全! ”重组血”: OC+AB血浆 军事医学科

26、学院863攻关: A/B型红细胞转化为OC 比喻: 运动员能够举100kg 举100kg哑铃,安全 (相当于输同型血) 举150kg哑铃,可能扭伤腰,有风险 (相当于输抗原比自己多的异型血) 举50kg哑铃,安全 (相当于输抗原比自己少的异型血),4,为什么不提倡常规输血用抗原最少的O型,或RhD(-)红细胞(这种血的抗原绝对不会比患者多)? 决不是它没有输同型血安全; 而是这样作,会扰乱血液资源 同样道理,A/B/O型人,接受AB型血浆安全;但首选AB型血浆会扰乱血液资源,输红细胞不计算需要量,1,红细胞输血的理论效果 成分 袋 / IU （理论）疗效 红细胞 200ml全血制备 5g/L

27、400ml全血制备 10g/L 2,医师：患者现在Hb?根据临床经验需要把Hb提高到？计算出需要输多少袋红细胞？一次“足量”输够 例:患者Hb50g/L;凭临床经验,考虑:病情,经济承受力,心肾功能.判断:需要提高Hb到80g/L(判断水平就是医生临床水平);要输6袋红细胞(200ml血制备,每袋提高Hb5g/L),或3袋红细胞(400ml血制备,每袋提高Hb10g/L),3,问题： 心中无数，“随手”开几袋 “零敲碎打”，一次不足量(钱不够，病情允许，找够钱再一次足量输);多输一次血,多一次传染病风险 人体约5000ml 血,红细胞寿命120天,机体造血代偿能力6-8倍,(理论上)机体每天可

28、造血约300ml ,如果一次只输 1袋 红细胞,达不到治疗目的,还冒传染病风险,得不偿失,(尤其是非急诊患者)不如让机体自己造血, Rh(-)患者无论什么情况 都必须Rh(-)输血,1,Rh(-)病人的输血政策 临床输血技术规范,第10条: 对于Rh(-)和其它稀有血型患者, 应当采用自身输血, 同型输血或配合型输血 注意: 三种方式输血都符合政策, 没有规定Rh(D) 阴性病人必须输Rh(D) 阴性血 规范第15条:.急诊抢救患者紧急输血时Rh(D) 检查可除外 注意: 急诊可不查Rh(D) 根本就不知道Rh血型 ,无从谈起Rh 阴性病人无论何时都必须输Rh 阴性血 强调:医疗纠纷上法庭,临

29、床常规(不是科研)以”红头文件”为准,不以教科书,”XX杂志上的文章”,”某权威说的”.为准; 红头文件”没有写Rh 阴性病人无论何时都必须输Rh 阴性血,注意: 地方文件如果与卫生部临床输血技术规范矛盾 地方法/下位法 服从中央法/ 或上位法,近来各地电视,甚至中央台多次反复报道, 某某地方有Rh(-)重危病人,急需输血抢救 (注意:凡此类案例,从来不提是否有抗-D), 向各地寻求Rh(-)血液 误导社会:认为无论什么情况下Rh(-)病人都必须输Rh(-)血,否则就要死人,把重危病人生命押宝在寻找到Rh(-)血上,不采取紧急措施”配合型输血”, 贻误病人抢救,2,Rh阴性患者输血的案例 例1

30、 CCTV-1. 08年 2月4日 , 春暖人心专题节目 贵州产妇, 血型极罕见. AB, Rh(-) ,在人群中占万分之一, 熊猫血,患者大出血,生命垂危; 向全国呼吁求助: 急需AB,Rh(-)血抢救; 杭州美术学院女孩千里自费去献血400ml, 输血200ml 转危为安,例2 CCTV-10, 09年4月18日, 走进科学节目: 遭遇熊猫血 南京,雷三,车祸,颅脑外伤,小脑出血,脑疝危险,必须紧急开颅手术备血发现是,A,Rh(-),熊猫血,中国人1/万( 问题:33/10=1?; 抗-D / 抗筛?) 兄弟三人,父A,Rh(-), 大哥O,Rh(-), 皆与雷三配血不合,二哥O,Rh(-

31、), 数年前车祸大出血,找不到熊猫血,输不上血而死亡血站无A,Rh(-),熊猫血,生命垂危医生当机立断,一边开颅手术,一边电视报纸呼吁全市爱心大援救寻找熊猫血 结果:精心手术4小时,未伤血管无大出血,未输血,安全顺利; 手术完,才找到1000ml A,Rh(-),熊猫血; 既费力找来熊猫血,便输600ml,例3 CCTV-12, 09年4月25日,经济与法案件 董明霞,女,27岁,在山东济阳中医院第二胎引产,大出血,病危,血型O,Rh阴性(注意:回避有没有抗-D?) 当地无Rh阴性血,急转济南齐鲁医院齐鲁医院向血液中心呼救, 中心有甘油冰冻的Rh阴性血,自称解冻需6小时(注意:有库存Rh阴性血

32、),于是电视在全市启动Rh阴性供者库(注意:建立了Rh阴性供者库) 采集到Rh阴性血,患者只剩一口气,血送医院,医院以没来得及检查传染病而拒收,又拿回来检查传染病(自称需3小时)反复折腾,血再送医院,病人已断气 患者家属聘请大律师,状告济阳中医院,齐鲁医院,血液中心三家,索赔80万元,3,注意一个倾向掩盖另一个倾向 关注Rh(-)病人的输血宣传很有意义,”: 可能带来负面结果 严重影响Rh阴性重危患者的抢救。Rh阴性个体中，约三分之二无抗D( ? )，可以输Rh阳性红细胞，现在众口一词，于是患者命悬一线,血站放着唾手可得的Rh(+)红细胞不用,在全城找Rh(-)血,使这些患者可能在关键时刻失去

33、抢救机会,强调Rh阴性患者的安全输血非常重要，但如果一味片面强调Rh阴性患者在任何情况下都只能输Rh阴性血，不但可能误导某些医务工作者对重危患者的及时抢救，还可能人为造成医患纠纷,不利于构建和谐社会 1997，天津谢晓荣医疗纠纷案: 谢晓荣,初三女学生,Rh阴性,车祸,在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，事后家属以可能给成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而状告医院 一场”马拉松”官司打了8年,家属损失9万元,法院最后还是采纳了专家证言,医院最后没输官司,4,解决Rh(-)患者的临床输血问题 必须从三方面着手: 建立现代化管理,资源共享,能满足临床需要的Rh(-)供者库(稀有血型血库的内容之一)

34、 研究建立快速,有效,适合临床紧急用血的Rh(-)血保存技术 普及Rh(-)患者的科学输血知识 (什么情况必须输Rh(-)血,什么情况可以输Rh(+)血),并建立相应的规章制度,5,普及Rh(-)患者的科学输血知识 Rh(-)患者,如无抗-D,输Rh()血,到底会发生什么结果？ 可能产生抗-D (概率约1/3 ?) 下次必须输Rh(-)血 生育妇女可能患HDN, Rh(-)患者的红细胞科学输血原则 有抗-D（约1/3病人?），必须输Rh(-)血 无抗-D，尽量 / 最好输Rh(-)血 (非急诊,可以等待寻找到Rh(-)血后再输血, 避免患者产生抗-D) 无抗-D，紧急情况抢救生命时，如果没有R

35、h(-)血, 应该采用“配合型”输血（不管 Rh血型，只要求配血相合）， 此时医生应特别注意: ,报告领导; 告知病人病情，并在输血同意书中注明，患者家属签字; ,申请单注明多种方法配血(如未注明,血库常规聚凝胺配血,可能漏检酶型Rh抗体,发生输血反应 ), Rh(-)红细胞，可用于Rh()患者(不浪费库存Rh(-)血) Rh(+)血浆，无残留红细胞，可用于Rh(-)患者(可能含抗-D) Rh(-)血浆(可能含抗-D) ，抗筛阴性，可用于Rh(+)患者,由于媒体炒作 致使有人对Rh阴性患者在特殊情况下 (无抗-D, 无Rh阴性血, 紧急抢救) 输Rh阳性血抢救心存疑虑 , 忧心忡忡, 举棋不定

36、,比喻:法律明确规定,紧急情况下可以自卫;当歹徒拿刀刺向你心脏时,你不操起身边木棒自卫,而是顾虑重重, 忧心忡忡, 举棋不定,心中不停嘀咕: 万一打伤人要赔医药费咋办? 万一打残人要负法律责任咋办?,强调: 血站多储存Rh(-)红细胞备用,但有时储存的Rh(-)红细胞快到期,却没遇到Rh(-)患者,医生又拒绝用于Rh()患者,于是报废,太可惜! Rh(-)红细胞，用于Rh()患者 非常安全!绝对安全!一百个放心!理论上比Rh()血还安全, 因为,理论上: Rh D抗原是”嵌合体”; 某Rh()患者D抗原表位如为A+B, 某Rh() 供者D抗原表位如为A+B+C; 患者还有被供者D抗原的C表位免

37、疫的风险; 不如输Rh(-)红细胞安全 不浪费库存Rh(-)血,6,Rh(-)患者必须输Rh(-)血小板吗? 医生要求为Rh阴性患者提供Rh阴性血小板给血站和血库出了一个难哇! 血小板上没有Rh抗原,本来不须考虑供, 受者Rh血型是否相合; 但是: 血小板制品中或多或少含有带Rh抗原的红细胞 (手工每袋1.01091 ml;机采每袋0.4 ml); Rh阴性患者接受 ? Rh阳性红细胞, 有被免疫产生抗-D之可能; 患者有抗-D,快速输入Rh阳性红细胞1 ml , 有引起输血反应之可能,Rh(-)患者输注血小板(除ABO同型外)的原则: 患者如有抗-D, 非急诊 尽量输注 Rh阴性血小板 患者

38、如有抗-D, 急诊抢救, 没有Rh阴性血小板 输机采洗涤, 或冰冻的Rh阳性血小板(确保红细胞0.3 ml) 患者如无抗-D, 非急诊 尽量输注Rh阴性血小板 患者如无抗-D, 急诊抢救,没有Rh阴性血小板输注Rh阳性血小板,对红细胞无效输血 视而不见,1, 什么是红细胞无效输血? 血型不合时输血,可能导致三种结果 溶血性输血反应 急性溶血不可能漏诊 迟发性溶血/回忆反应 输血后23天Hb急速可能漏诊 无效输血(今天重点讨论) 免疫应答产生血型抗体,RBC在输血中用量 1/2, 临床输血实践中，不少医生早就发现,某些患者输注红细胞后，Hb升高不理想，个别患者甚至不升高或，但又未发现继续失血，输

39、液稀释, 溶血性输血反应等体征，临床（目前无法合理解释）输红细胞后Hb不升高的原因,输入体内的红细胞到那里去了呢？ 这是一个不争的客观事实 于提出红细胞无效输输血的概念,2,红细胞输血的理论效果 输血后，24h内Hb理论值 可以用公式计算 *红细胞折算为对应原料全血量 *检验误差 *成人按0.085L/kg，儿童按0.09L/kg,3,红细胞无效输血的慨念 广义的无效输血 输红细胞后,Hb升高不到理论值,包括两种情况: 原因明确 (如继续失血,急性溶血,大量输液稀释血液,.) 未发现明确原因 目前研究的/狭义的无效输血 输血后24小时内Hb升高低于理论值，排除继续失血,输液稀释,临床溶血体征,

40、视为无效输血,4,红细胞无效输血原因及机理 发生无效输血的原因 免疫因素 稀有血型误定/漏检,如ABO,Rh亚型漏检 实验技术的限制,不规则抗体筛选/交叉配血漏检 自身抗体 非免疫因素 感染发热 非溶血性输血反应,如过敏 肝脾肿大 未知因素 (待研究),无效输血的机理? ABO,Rh亚型多为IgG抗体 IgG抗体导致血管外溶血 抗原/抗体弱 肝肾功能良好, 代偿 特殊临床/耐受状态: 原发病/症状的掩盖, 个体差异等等, 多种复杂原因 只表现为Hb不升高无效输血,5,红细胞无效输血的频率 洛阳, 输血病历3000例，不符合纳入标准者795例，纳入者2205例, 除外继续失血，输液稀释, 无输血

41、反应记录 红细胞无效输血频率14.1%, 输入的血到哪里去了？ 临床上处理,一个模式:不追查原因，叫病人继续掏钱买血输！,有人或许说: 虽然输血后Hb升高不理想,但还是有临床效果的嘛,病人感觉好多了,不气短头昏了 输血效果必须用客观指标判定,如果以”病人感觉” 判定,以前就不应该宣传反对输”人情血”,”安慰血”了 因为:病人要求输血,不管是否科学合理,肯定输了血”感觉好多了”,世界上没有坚持要求花钱买血输而招来浑身不舒服,6,无效输血的后果及研究意义 无效输血的后果 浪费血源10，惊人！ 延误治疗 增加医疗费（血费,检测,其它） 临床用血量逐年递增 原因之一,研究无效输血的意义 节约宝贵的血液

42、资源 目前全国年用血1600吨，临床输血中的矛盾现象是: 一方面各地不时闹“血荒”;另一方面红细胞无效输血无人问津，浪费惊人 提高临床输血水平，从而提高临床医疗水平 降低医疗费:若输3袋红细胞无效,血费1000元,7,怎么预防无效输血? 发生无效输血的原因可分为三大类 医生,血库合作,提高输血前试验技术,临床可以预防: , ABO,Rh亚型误定/漏检 ,抗体筛查漏检 ,配血漏检 科学输血,临床可以减少 ,自身抗体 非溶血性输血反应(过敏,发热) 预防方法有待研究 , 感染发热 ,肝脾肿大 ,未知因素 (待研究),预防无效输血办法之一: 提高输血前试验技术,预防ABO, RhD亚型误定/漏检,

43、临床无效输血10%,导致无效输血的原因复杂,初步探索,ABO,Rh亚型漏检是原因之一 ABO与 Rh系统的亚型的% 人类血型(杰夫.丹尼尔) ABOA:A2(0.68%),A3(0.1%?),Aend(0.1%?),Ax(0.003%? ),Am(0.0015%?),Ay(?),Ael(0.0015%?),Aw(?),Amos(?) B:B3(0.1%?),Bx(?),Bm(?),Bel(?),Bv(?),Bmos(?) O及其它:孟买型(Oh,Ah,Bh,Ohm,AHm0.013%?) cisAB(0.012%?); RhD:Du,Del(汉族初筛Rh阴性者中占1/3,中国实验血液学杂志,0

44、5,(1);130;2005(3):509),部分D, 以及:D,Da, Db, Dc55种(?) ?”增强D”(?) ?为非中国人资料 ABO亚型20多种,Rh Du,Del频率合计1%,中国只有A2型频率资料: A2 0.69% A2:医科院输血所,上海血站. 我国十六个民族的血型调查报告.中华血液学杂1980,1(5):261 汉: 0.69%(11/1606 ) 蒙:0.99%(11/1112) 维:2.71%(41/1513) 各种ABO亚型,合计,应该1 如果血库,血站每作300例ABO定型, 发现/报告: ABO亚型吗?,RhD有六个类型: 增强D; 正常D 弱D(Du); 极弱

45、D(Del); 部分D D(-) 献血者如为弱D/极弱D,误定D（-）输血给D（-）患者(可能含抗-D) 可能发生:无效输血 受血者如为弱D/极弱D (可能含针对某个D表位抗体),误定D（+） 接受Rh(+)血可能发生:无效输血 血站/血库检查到10例Rh(-) 如果没有发现/报告: 弱D/极弱D 是不是漏检啦?, ABO,Rh亚型误定/漏检为什么会导致无效输血呢? 对于患者,如果”少定”,一般情况 不会发生无效输血 例: ABO亚型(A2,Ax,Am;Bx,Bm) 误定O型 接受O型红细胞 (ABO亚型人,无抗O抗体) Rh(+) 误定Rh(-) 接受Rh(-)红细胞 (Rh(+)人 ,无抗

46、Rh(-)抗体) 不会发生无效输血,对于患者,如果”多定”,就可能会发生无效输血 如:A2(可能含抗-A1) 误定A 接受A型红细胞 Rh(-) (可能含抗D抗体) 误Rh(+) 接受Rh(+)红细胞 可能发生无效输血,对于供者,如果”少定”,可能发生无效输血 如: A2 误定O型 红细胞输给O型患者(含抗-A,B) Rh(+) 误定Rh(-) 红细胞输给Rh(-)患者(可能含抗-D) 可能发生无效输血,对于供者,如果”多定”,不会发生无效输血 如: A2 误定A型, 红细胞输给A型患者 (世界上无”抗A2抗体”) Rh(-) 误定Rh(+) 红细胞输给Rh(+)患者 (世界上无” 抗Rh阴性

47、抗体”) 不会发生无效输血,血库实验不规范与ABO,Rh亚型误定/漏检 ABO,Rh亚型被误定,如果缺少临床或实验室”提示” : 亚型漏检/误定,因为多数情况抗原弱,抗体效价/亲合力低,很多情况只表现为无效输血 亚型漏检/误定,不一定被发现,以错当真,常规实验中,ABO亚型的”提示” () 抗-AB与抗-A / 抗-B凝集强度不平行 如:Ax抗-AB+/2+, 抗-A w ()正反定型不一致 如: A2 正定型抗-A +; 反定型(可能)AC+ Oh 正定型O; 反定型(可能) OC+ () 凝集异常 MF 弱凝集,难判定+/-? 如: Am抗-A(vw+),抗-B(-),()与ABO”同型血

48、”, 交叉配血不合 ()与ABO”同型血”,交叉配血”相合” 但输血发生反应 ()与ABO”同型血”,交叉配血相合 输血无反应, 但Hb未升高 ()不合遗传规律 如:AB O cisAB,RhD亚型/变异体的”提示” ()抗-D弱凝集,难判定+/-? (弱D,Del) ()与Rh”同型血”,交叉配血不合 ()与Rh”同型血”,交叉配血相合 但输血发生反应 ()与Rh”同型血”,交叉配血相合,输血无反应 但Hb未升高 ()初筛为RhD(-)者一律要排除弱D,极弱D,ABO,Rh亚型的鉴定 根据提示知道样本可能是ABO,Rh亚型查书,各种亚型/疑难血型的实验室特征/鉴定方法,书上都有 多数疑难血型

49、:不是鉴定困难,而是”没想到”,例如,抗-A+,抗-B-; AC+,BC+ 没想到”A2”, 折腾半天; 想到”A2”, 翻书一查, 一个简单实验(抗-A1)就迎刃而解 鉴定疑难血型,像医生看病一样,需要多亲手实践,集累经验;,ABO亚型鉴定实验,书上都有:吸收放散,血型物质检测 抗-AB,抗-A1,抗-H 不要特殊设备/昂贵试剂;操作简单,都应该会作,血库实验不规范,与ABO,Rh亚型误定/漏检 ()本来是亚型漏检不是亚型了 如: 常根据提示 ()抗-AB与抗-A/抗- B凝集强度不平行; ()凝集呈mf样 进一步检查: 确定ABO亚型 倘若: ()正定型未采用抗-AB; ()抗-A/抗-

50、B管离心看结果时,离心力过大,离心力1000g, mf就会成为 2+ 没有”提示”,不进一检查(吸收放散,血型物质,抗-H,家系,DNA.)便会漏检ABO亚型,()本来不是亚型,人为造成”亚型” 如:有些基层单位 ()用凝血块打下红细胞做正定型,可能红细胞悬液本来就有小凝块,似mf样, 或误判凝集; ()用血浆作反定型,纤维蛋白析出,”网”住红细胞,误判凝集,()初筛Rh血型 (IgM/ IgM+ IgG抗-D,盐水法)阴性者,一律进一步查 / 排除: 弱D? IgG抗-D, AHG 极弱D? 氯仿/三氯乙烯吸收放散 否则,弱D/极弱D皆误定D(-),输给Rh(-)患者(可能含抗-D), AB