重症血流动力学治疗(北京共识).pdf

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1、2 4 8 重症血流动力学治疗 北京共识 主堡囱叠苤查! Q ! ! 生! 旦筮i ! 鲞筮! 翅g ! 也! ! ! ! 望堕鲤：塑! 堡! ! ! ! ! ：! ! ! ：丝：盟! ：! 标准与讨论 刘大为王小亭张宏民于凯江隆云 汤耀卿崔娜邱海波王郝康焰 严静周翔管向东柴文昭马晓春万献尧 许媛王迪芬 王雪艾宇航 李建国孙仁华林洪远杨荣利杨毅何振扬陈德昌陈秀凯芮曦欧阳彬 秦英智胡振杰晁彦公黄青青谢志毅曹相原蒋东坡黎毅敏重症血流动 力学治疗协作组 一、概述 血流动力学( h e m o d y n a m i c s ) 关注的是血液的运动。血 液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组

2、织细 胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流 体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素 使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依 赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成。这些组成 成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表 现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环 境的构成。 ( 一) 治疗理论的形成 随着血流动力学理论不断完善与临床操作技术的发展， 血流动力学已经不仅可以揭示血液在循环系统内部的运动， D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 7 8 1 4 2 6 2 0 1 5 0 3 0

3、 2 1 作者单位：1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院重症医学科( 刘大为、王小亭、张宏民、隆云、崔娜、王郝、周翔、 柴文昭、芮曦) ；哈尔滨医科大学第三附属医院( 于凯江) ；上海交通 大学医学院附属瑞金医院重症医学科( 汤耀卿) ；东南大学附属中大 医院重症医学科( 邱海波、杨毅) ；四川大学华西医院重症医学科( 康 焰) ；浙江医院( 严静) ；广州中山大学第一医院重症医学科( 管向东、 欧阳彬) ；中国医科大学第一医院重症医学科( 马晓春) ；大连医科大 学第一医院重症医学科( 万献尧) ；首都医科大学附属北京同仁医院 重症医学科( 许媛) ；贵阳医学院

4、附属医院重症医学科( 王迪芬) ；西 安交通大学医学院第一附属医院I C U ( 王雪) ；中南大学湘雅医院重 症医学科( 艾宇航) ；武汉大学中南医院重症医学科( 李建国) ；浙江 省人民医院重症医学科( 孙仁华) ；解放军总医院附属第一医院重症 医学科( 林洪远) ；大连中心医院重症医学科( 杨荣利) ；海南省人民 医院重症医学科( 何振扬) ；第二军医大学长征医院重症医学科 ( 陈德吕) ；首都医科大学附属北京朝阳医院外科I C U ( 陈秀凯) ；天 津市第三中心医院重症医学科( 秦英智) ；河北医科大学第四医院重 症医学科( 胡振杰) ；清华大学第一附属医院重症医学科( 晁彦公) ；

5、 昆明医学院第二附属医院S I C U ( 黄青青) ；北京清华长庚医院重症 医学科( 谢志毅) ；宁夏医科大学附属医院重症医学科( 曹相原) ；第 三军医大学第三附属医院重症医学科( 蒋东坡) ；广州医学院第一附 属医院重症医学科( 黎毅敏) 通信作者：刘大为，E m a i l ：d w l i u 9 8 y a h o o t o m 而且可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过 这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。由于血流动 力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅 能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作 用的方向和强度J 。血流动力学实现了在

6、掌握病情变化的 基础上，对临床医疗行为进行控制和规范。 血流动力学不仅有助于确定治疗方向的，而且可以通过 生理指标发现具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择， 并通过相应目标值的连续变化对治疗方法进行限定和定量 调整。如，休克治疗的目的是改善组织灌注。临床上通常用 血乳酸或乳酸清除率作为反映组织代谢供需平衡的指标2o 。 实际上，乳酸增高仅反映了组织代谢的状态，并未提示应该 采用的治疗方法。同样，血流动力学的其他参数，如血压、心 输出量、动脉氧含量等，直接地反映了机体某个具体部位发 生的改变及其程度，提示应该采用的治疗方法。但这些指标 并不提示治疗方法的强度应达到何种程度才能满足组织代 谢的需

7、求。血流动力学有效地将这两部分结合在一起，即从 整体上以最终目的为导向，又在干预措施的可操作位点上进 行定量调控，使整个治疗过程趋于最佳化。 不仅限于休克治疗，血流动力学对其他重症治疗 如，急 性呼吸窘迫综合征( A R D S ) 、急性肾损伤( A K I ) 、严重感染、 血液净化等 也有着明确的调节、规范作用。治疗目的确定 了整体治疗策略的方向，系列的目标确定了治疗的方法选择 和程度，从而形成了以血流动力学理论为基础，以机体状态 为导向的连续治疗流程。不难看出，血流动力学的作用已经 是对整个治疗过程的把控，从本质上实现了目标导向的、个 体化治疗。 ( 二) 治疗的目标导向性 在血流动力

8、学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗 方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗 的方向，避免了简单的对症治疗；由于掌握了治疗的强度，定 量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促 进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及 时，处理更符合机体的实际需求J 。 血流动力学中氧输送理论不仅描述导致机体相关损伤 万方数据 主堡凼型盘查! ! ! ! 生! 旦箜翌鲞筮j 塑堡! 地! ! ! ! 坐丝塑：塑! 必垫! ! ：! ! ! ：丝z 塑兰! 的系列病因，而且推进了初始病因的发现，并具体指导如何 正确地实施治疗措施 4J 。如，血压下降是临床常见问题，治 疗方案的

9、确立应以问题导向开始：心输出量和外周循环阻力 是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周循环阻力明确 地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对 问题的追踪直接走向心脏前负荷及心肌收缩力的测量。若 发现中心静脉压增加，而心脏容积负荷下降，强烈提示心肌 顺应性下降，此时，临床医生已越来越接近导致低血压的原 因。若用超声测量下腔静脉内径变异度，可直接提示此时液 体治疗的有效性；心包内积液的发现可能提示血压下降的初 始病因。结合这些指标已经足以判断此时进行心包穿刺引 流的必要性。或许，判断的结果提示：调整呼吸机的设置，降 低胸腔内压是此时纠正病因的最佳选择。 从这个过程中不难看出，一系列参数

10、的整合完整地展示 了低血压的原因，并直接引导出治疗方法。倘若这个过程继 续发展，血乳酸或混合静脉血氧饱和度作为反映低血压后果 的指标，直接将血压降低的程度引向机体氧供需平衡的改 变。之后出现的临床判断可以引出非常直接、具体的病因治 疗。可以是：维持目前的呼吸机条件，接受目前程度的低水 平血压；或者是：提高血压到足以维持组织灌注的个体化 目标。 ( 三) 治疗过程的可控性 在m 流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连 续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程 有着明确的可控性。 在血流动力学治疗的连续过程中，不同的时间点的治疗 方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的

11、不 同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着 治疗过程进展。组织灌注导向的治疗是以组织灌注相关指 标作为治疗目的或终点。但是，代表组织灌注的参数并不是 在病程任何时间点上均具有同样的实际应用价值。若将心 脏腔室的压力和容积参数作为液体复苏的目标则有着更直 接、更具体的关联性。这些指标可作为第一时间点日标，用 于判断容量补充的有效性。实现这个目标，并不代表组织灌 注已经改善，但明确体现了治疗过程已经向改善组织灌注迈 出了第一步。之后，在这个新的基础之上，血流动力学治疗 根据进一步的指标，依然按照改善组织灌注的方向继续进 行，确定新的目标，选择新的方法。从这个治疗过程中可以 看出，改善

12、组织灌注是整个治疗的终点，是方向J 。向这个 终点努力的过程是由许多不同的治疗阶段组成，每个阶段有 自己的目标。这些目标与终点可以不完全一样，但总体方向 与终点一致。因此，血流动力学治疗不仅实现了对治疗方向 的把握，而且完成了对治疗过程的调控。可见，血流动力学 通过确定治疗目标、选择治疗方法、调节治疗程度，严格、定 量地控制着治疗的整体过程。 目前，对血流动力学治疗概念的理解和方法的掌握广泛 地影响着医务人员的临床行为，影响着重症医学的临床、科 研和教学工作。在临床概念、治疗策略和方法上的统一规范 2 4 9 已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织

13、形成了重症血流动力学治 疗共识。 二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于2 0 1 4 年6 月初成立了由来自全 国各地的3 8 位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组( C H T CG r o u p ) ，讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：

14、血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，2 1 位专家组成共识工作组，每3 位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有1 位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治

15、疗共识条目及相关描述初稿。2 0 1 4 年1 0 月1 0 日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组3 8 位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，2 0 1 4 年1 0 月2 0E t 完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2 0 1 4 年1 0 月2 3 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 1

16、 0 0 条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将1 0 0 条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 2 0 1 4 年11 月3 0 日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，0 9 分， 0 分为不推荐，9 分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面- 4 - S 表示。 2

17、 0 1 4 年1 2 月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成3 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新 万方数据 2 5 0 虫堡应型苤查垫! ! 生! 旦箜丝鲞筮! 塑堡地! 丛! 望丛型：堕型! ! ! ! ! ：! ! ! ：丝：堕! ：! 文献，报工作组集中讨论后完成共识意见及其描述的基本定 稿书写。之后再次邀请专业医学编辑进行修改完善。2 0 1 5 年1 月初最终形成目前文稿。 三、血流动力学元处不在 血流动力学指标是重症患者的病理生理改变及临床过 程进展的体现，这些指标不但能客观反映患者疾病的状态与 演变过程且能帮助临床医师揭示疾病本质、寻找出治疗突破 点。血流动

18、力学治疗是I C U 日常工作中必不可少的内容，无 论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗( C R R T ) 、 严重感染的控制，甚至I C U 临床工作的每一个环节，均离不 开血流动力学治疗。因此可以说血流动力学无处不在。 1 血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动 特点和规律性的科学 推荐强度：( 8 6 1 0 7 7 ) 分 血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特点 及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律， 涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。临床上通常 通过对血流动力学指标的评估来揭示机体的生理或病理改 变，了解病情的发展过程。在调整血流动力学

19、时，不仅要关 注循环系统指标，器官功能及组织灌注指标均可以是血流动 力学变化的反应和目标。 2 重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础， 根据机体的实时状态和反应。目标导向的定量治疗过程 推 荐强度：( 8 6 2 0 5 5 ) 分 血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸 多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌 注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实 时监测与解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状 态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记 录这些指标在每项治疗措施前后的变化，以动态地指导和调 整治疗的方向、手段和强度。 3 血流动力学

20、监测不等同于血流动力学治疗 推荐强 度：( 8 5 9 0 8 0 ) 分 单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力 学状态，及时提供血流动力学治疗的目标或目的，但缺乏对 治疗策略的指导和反馈。因此，各种监测手段( 如S w a n G a n z 导管或超声) 的实施与指标获得并不改善患者的预 后1J 。血流动力学治疗以血流动力学指标为依据，以组织 灌注为导向来实施。实施具有血流动力学治疗内涵的目标 导向治疗策略是改善患者结局的关键8J 。 4 血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程 推荐强度： ( 8 1 6 1 3 9 ) 分 在重症患者的治疗过程中，从器官功能到细胞代谢的每 一个环节

21、，从最初的抢救复苏一疾病的僵持调整一恢复期的 每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整，因此血流 动力学治疗自始至终均在重症治疗中起着关键作用。如感 染性休克患者，从早期感染的控制、复苏阶段的容量不足合 并分布因素，需要液体复苏及提高血管张力，到优化阶段需 要更精细的血流动力学调整，即使到稳定阶段和简化治疗阶 段，下调血管活性药物剂量及脱水时，也需要血流动力学的 治疗。目前的血流动力学包括了宏观的大循环监测及微观 的微循环甚至线粒体功能的评估。因此在重症治疗的全过 程中均有血流动力学的存在。 5 准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后 推 荐强度：( 8 0 8 1 4 2 ) 分 2

22、0 1 2 年S u r v i v i n gS e p s i sC a m p a i g n ( S S C ) 指南指出早期 复苏方案有利于改善器官功能，降低感染性休克患者的病死 率，该指南推荐在3 h 内完成初始的液体复苏。4 9J 。“准确” 意味着液体复苏是在充分评估容量反应性的情况下进行，最 大限度地降低容量过负荷的风险；“及时”体现着复苏的时 机及速度，最大程度降低患者低灌注的时间。掌握了这个原 则，可以使早期复苏的目标更加明确，根据患者疾病的不同 状态，针对性制定不同的液体治疗方案，寻找最适的容量状 态，有利于保证复苏的质量，降低复苏的风险。 6 应用血管活性药物时，需同

23、时注意对容量、t 厶功能和 微循环的影响 推荐强度：( 8 1 9 1 ，2 7 ) 分 血管活性药物除了直接调节血管张力外，对循环中的其 他组成部分也有影响。理肾上腺素能药物还可以通过收缩 容量血管，提高平均体循环充盈压，使非张力容量转化为张 力容量。当应用血管收缩药物时后负荷增加，心脏射血 受抑制，如心脏代偿能力不足，心室一动脉耦联的平衡被打 破，导致循环进一步恶化。休克患者常存在微循环障碍，应 用血管活性药物在调节血管张力的同时，需要注意可能对微 循环带来的影响1 “。因此调整血管活性药物时除了关注血 管张力的变化，对循环其他环节的作用也十分必要。 7 所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在

24、血流动力学 紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗A R D S 的重要组成部分 推荐强度：( 7 1 44 - 1 7 4 ) 分 血流动力学紊乱是A R D S 的重要病理生理特征。首先， 肺脏局部血流动力学改变是A H D S 形成机制的重要组成部 分；其次，A R D S 诱发的肺动脉高压、右室后负荷增加不但会 引起右室扩张，且通过改变收缩末期左右心室的压力梯度， 诱发室间隔矛盾运动，对左心功能亦产生影响。”。甚至在 肺毛细血管通透性显著增加时，导致液体再分布及肺水肿的 发生。在A R D S 的治疗过程中，及时发现肺动脉高压和右心 功能不全，评估容量状态，尽快纠正血流动力学紊乱，避免在 低氧

25、血症基础上的低灌注对机体的二次打击，是治疗A R D S 的重要组成部分。 8 肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估 推 荐强度：( 8 。4 7 0 9 7 ) 分 肺复张时由于胸腔内压迅速升高，引起回心血量减少， 易导致心脏前负荷下降，心输出量下降，如患者处于低容量 状态，则更易出现血流动力学不稳定“。另外，在复张过程 中由于胸腔内压的变化，如患者存在右心功能不全，则由于 心室相互作用而引起循环进一步波动。因此，肺复张操作前 应评估患者容量状态及心功能能否耐受肺复张操作，在肺复 张过程中，应密切注意对循环的影响，避免严重并发症的 万方数据 生堡凼型苤查! ! ! ! 生! 旦箜丝鲞箜!

26、 塑g ! 也! ! ! ! 塑丛鲴：丛! 塑! ! ! ! ! ：y ! ! ：塾：型! ：! 发生。 9 治疗低氧血症。除了考虑容量过多外，还需重视容量 不足 推荐强度：( 7 6 8 1 5 8 ) 分 当患者容量过负荷时易出现低氧血症，尤其当患者存在 心功能不全时，这种现象更加常见。但除此之外，对于容量 不足，甚至出现低血容量休克的患者，由于容量的缺乏会引 起心输出量下降，通气血流比例失调，导致缺氧的发生。因 此，在进行脱水治疗各种原因的肺水肿时，避免造成低容量 状态，影响心输出量，进而加重缺氧的发生。 1 0 应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动 力学的影响 推荐强度：( 7

27、0 0 1 9 4 ) 分 各种原因引起的。肾脏低灌注可促进肾球旁细胞分泌肾 素。肾素进入血液后，使血中由肝生成的血管紧张素原水解 为血管紧张素I ，再受肺所含的转化酶作用被水解为血管紧 张素。血管紧张素能使全身小动脉收缩而升高血压，此 外，。肾脏低灌注还可促进肾上腺皮质分泌醛固酮，作用于肾 小管，起到保钠、保水、排钾的作用，引起有效血容量增多。 且近期有研究发现，血管紧张素能改善感染性休克患者的 低血压状态。1 “。因此A K I 时。肾脏所分泌的激素变化会直接 影响全身的血流动力学状态。 1 1 治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局 部及全身血流动力学的影响 推荐强度：( 8 3 0

28、 1 1 3 ) 分 腹腔内压的升高减少腹腔内和腹膜后器官的血流量，降 低腹腔灌注压，引起肠缺血坏死、A K I 等损害。1 “。另外，腹 腔内压升高引起回心血量减少，心输出量下降，导致全身组 织和器官的低灌注；同时降低肺顺应性和潮气量，升高气道 峰压引起低氧血症，更加重了其对组织和器官的损害1 。 且肠黏膜屏障功能受损，细菌移位，可造成全身感染，引起外 周血管阻力降低，感染性休克。可以讲腹腔内高压是严重的 全身问题，不及时解决腹腔内高压，不仅是腹腔内器官灌注 受损，而是全身血流动力学均将受到影响。 1 2 血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力 学治疗的重要手段 推荐强度：( 8 3

29、2 1 0 6 ) 分 血液净化是通过体外装置来清除患者血液里的某些有 害物质，随着技术与方法的进步，已越来越广泛的应用于肝 。肾功能不全的患者。血液净化除了能部分替代器官的功能 外，在血流动力学调整方面有重要作用，如血液净化可以作 为较快调整容量状态至目标值的有效手段。另外，血液净化 可以清除炎性介质，利于循环的稳定。1 “。血液净化在纠正 酸碱平衡方面也是有效方法，利于维持血管活性药物的敏感 性，改善全身的血流动力学状态。可以讲，血液净化是血流 动力学治疗不可或缺的手段。 1 3 感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流 动力学治疗的重要措施 推荐强度：( 8 5 1 0 8 7 ) 分

30、 严重感染和感染性休克时，感染是导致血流动力学紊乱 的根本原因。目前已有许多研究证实，尽早控制感染源有利 于改善患者的预后。1 。2 0 1 2 年S S C 指南推荐：在诊断感染 性休克1h 内给予抗生素治疗，更强调了控制感染源的重要 2 5 1 性。4J 。临床常见的现象是，感染灶的及时清除或应用有效抗 生素可导致血流动力学的明显改善。究其原因是打断了内 毒素的持续释放及炎症反应持续存在，缓解了由其导致的血 管张力下降、血管通透性增高、心肌抑制等血流动力学改变。 因此，尽早去除感染灶及应用有效的抗生素是血流动力学治 疗的重要措施。 1 4 经验性抗感染时。血流动力学状态应作为抗生素选 择的

31、重要依据 推荐强度：( 7 7 04 - 1 4 1 ) 分 当面对严重感染的患者时，往往在第一时间很难获得病 原学资料，需要给予经验性抗感染治疗，而恰当、及时的经验 性抗生素方案能明显降低感染患者的病死率。1 。除了考虑 病原流行情况及药理学特点外，血流动力学状态也是选择抗 生素时需要考虑的重要因素。对已出现血流动力学紊乱的 感染患者，应选择抗菌力强、较广谱的抗生素，甚至多种抗生 素联合用药，以避免治疗力度不够或覆盖不全而错过最佳治 疗时机。 1 5 意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现 推 荐强度：( 7 8 6 - 4 - 1 3 6 ) 分 由于脑氧耗量在人体各器官氧耗量中占有很大

32、的比重， 因此人脑对缺氧的敏感性最高，耐受度最低。当出现全身低 灌注时，早期即可以引起意识状态的改变四J 。因此当出现 突发意识改变时，除外缺血缺氧性等全身低灌注因素尤为重 要。具体机制包括通过自由基的释放、炎性因子合成增加、 脑血流紊乱等。故对出现意识淡漠或躁动等表现的患者，需 警惕可能为休克前期的表现。 1 6 急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现。纠正血流 动力学紊乱有助于改善胃肠道功能 推荐强度：( 7 8 1 1 3 1 ) 分 由于机体的代偿机制，休克早期内脏血管选择性收缩以 保证重要器官的灌注，胃肠道黏膜的缺血缺氧直接引起上皮 坏死、脱落，肠道黏膜屏障功能受损，通透性增高，造成急性

33、 胃肠道损伤瞳1 。22 I 。而肠道菌群的失调和细菌移位以及炎性 因子的直接损伤作用也在这一过程中起不同的作用J 。及 时纠正血流动力学紊乱，不仅有利于改善胃肠道的灌注，也 有利于肠黏膜屏障的维护，同时也是避免肠道菌群移位造成 全身感染的重要措施。 1 7 应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应 推荐强 度：( 7 9 2 1 3 6 ) 分I 镇痛镇静药物由于对交感神经的抑制，甚至直接导致血 管张力下降或心肌抑制等而产生血流动力学效应。因此，适 当的镇痛镇静既可以稳定血流动力学状态，减少应激反应， 降低全身的氧耗量，又可以提高患者的舒适性，增加对治疗 的耐受性，从而保证整体治疗措施的顺利实施。

34、24 | 。但镇痛 镇静治疗不当也可能会导致血压下降、心脏功能抑制，造成 更严重的低灌注，从而使血流动力学恶化心5 。2 “。因此给予 镇痛镇静治疗时，应根据病情特点和药理学特性，选择适当 的药物、剂量和给药方式，尽量减少其对血流动力学的不利 影响。在用药过程中也应密切关注血流动力学变化，及时调 万方数据 2 5 2 生堡凼整苤查! Q ! ! 生! 旦箜塑鲞筮! 塑垦! i ! ! 望堡里丛盟：丛! 堡! ! ! ! ! ，y ! ! ：塑：盟! ：! 整治疗方案。 四、血流动力学治疗从理论到实践 充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基 础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、C

35、R R T 、严重 感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个 环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患 者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学 理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力 学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相 应的治疗策略并应用到临床诊治当中。 1 8 血流动力学理论是血流动力学治疗的基础 推荐强 度：( 8 5 1 - I - 1 0 4 ) 分l 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定 治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才 能精细把握每一个参数、每一项干预、每一次反馈和每一次 评估，才能将

36、血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方 向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。 目前利用血流动力学理论指导血流动力学治疗有了新的进 展，可根据基本的理论对参数进行程序化设计，并总结既往 病例的生理学和病理生理学参数，评估患者当前的疾病严重 程度，并对参数发展的趋势进行预判，再根据不同参数所反 映的机制和阶段性效果进行动态反馈，进而将一系列连续的 结果进行整合与总结，以指导下一步治疗旧“。这也是血流 动力学理论是血流动力学治疗基础的更好诠释。 1 9 感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体 复苏为先导 推荐强度：( 8 1 6 1 2 4 ) 分 严重感染导致全身炎症反应，血管

37、通透性增高，在血管 张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地 全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加。2 8 。2 9J 。 因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组 织灌注的首要步骤。2 0 1 2 年S S C 指南明确提出早期 复苏的容量目标M j 。最近的研究发现，随着早期复苏理念的 深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐 年下降。 2 0 血流动力学A B C 理论可以指导不同类型休克和休克 不同阶段的血流动力学治疗 推荐强度：( 7 8 3 1 2 1 ) 分 所谓A B C 理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调 整到最适状态，见图1 ，假设患者

38、初始心功能点为A 点，而患 者的目标心功能是D 点。若使用正性肌力药物，可以使A 点沿虚线方向直接移向D 点；若先增加前负荷，A 点会首先 沿曲线2 移向B 点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B 点移向D 点。同样道理，如果患者的心功能点在C 点，将心 功能点由C 移向D 点的最佳选择是c B D ，而不是c 点 沿虚线直接到D 点。所以，A B D 是将心功能点由A 点 移向D 点的最佳选择。A B C 理论的意义在于加用正性肌力 药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的 代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休 克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患 硎

39、丑 臻 蛾 增 舒张末容积 图1血流动力学A B C 理论示意图 者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量 目标。 2 1 治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以改 善组织灌注，更高的血压不能改善预后 推荐强度：( 7 9 2 1 1 6 ) 分 血压是由心输出量和体循环阻力决定口“。虽然血压不 是心输出量的直接代表，但其是局部血流灌注的重要决定因 素。不同血流动力学状态下，不同器官对灌注压要求不同， 而血压变化的趋势及其与代谢的关系可以成为最重要的指 标旧川。循环的首要目标是保证足够的血流携带能量底物并 清除代谢产物。根据不同器官需求，各器官供血动脉通过三 个机制即局部代谢活性、

40、肌肉源性反应和血流介导的血管舒 张来进行局部调节，保证相应器官灌注。在感染性休克时局 部调节机制发生紊乱，对灌注压的要求提高。2 0 1 2 年S S C 指南推荐，在感染性休克初始复苏过程中，将患者平均动脉 压维持在至少6 5m m H g ( 1m m H g = 0 1 3 3k P a ) 。一项对7 7 6 例感染性休克患者的研究中，随机分为高血压目标组( 平均 动脉压目标8 0 一8 5m m H g ) 或低血压目标组( 平均动脉压目 标6 5 7 0m m H g ) ，结果显示，2 组患者病死率并无显著差 异，高血压目标组新发心房颤动比例更高。但对慢性高血压 患者，高血压目标

41、组需要C R R T 的患者更少2 | 。因此在临 床工作中，需要密切监测患者全身情况和灌注指标的变化， 针对患者的实际情况选择合适的目标血压旧“。 2 2 根据氧输送和氧代谢理论。血乳酸是反映组织灌注 的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静动脉血二氧化 碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗 推荐强度： ( 8 3 2 0 8 5 ) 分 血乳酸在细胞功能障碍时升高，在氧输送下降或氧利用 障碍时，由于组织缺氧产生无氧代谢而导致高乳酸血症。大 量研究证实，乳酸能较好地反映组织灌注的指标，目前已在 临床广泛应用3 ”“。混合静脉血氧饱和度( s 寻O ：) 也是反映 氧输送和组织氧耗量的一个指

42、标，连续评估S iO ：对评估氧 输送和氧耗量的平衡很有帮助。如低容量状态或心功能不 全等原因导致心输出量下降或严重贫血时，氧输送下降， s i O ：会明显低于正常，而在分布性休克心输出量正常甚至 增高时s i O ：可以正常或升高。3 “。静一动脉血二氧化碳分压 差作为流量充分性指标，指导血流动力学中的容量复苏日。 万方数据 圭堡凼型苤查! Q ! ! 生! 旦箜丝鲞筮! 塑! 也! ! ! ! 里丛鲤：堑! 丝j ! ! ! ! ：! ! ! ：丝：塑! ：! 由于三个指标内涵不同，因此其阶梯应用有利于血流动力学 治疗的精确调整。乳酸提示组织灌注不足，蛳O ：提示氧输 送与氧耗量的平衡，

43、静一动脉血二氧化碳分压差反映流量上 升的余地。根据临床情况的不同，需要选择不同指标进行综 合评估与判断p “。 2 3 根据静脉回流理论，应尽可能维持较低的中心静脉 压推荐强度：( 7 5 0 1 8 9 ) 分 休克早期复苏过程中，增加静脉回流量从而提高心输出 量是改善组织灌注的重要手段。根据G u y t o n 的静脉回流理 论，静脉回流量决定于体循环平均充盈压( M S F P ) 和中心静 脉压的变化梯度；当M S F P 升高或中心静脉压降低，静脉回 流量增多；而当M S F P 降低或中心静脉压升高，静脉回流量 减少。因此，2 0 1 2 年S S C 指南建议，将严重感染和感染

44、性休 克患者液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输液的目的是 提高M S F P ，增加静脉回流量进而提高心输出量HJ 。必须明 确的是，高中心静脉压增加器官间质压力并减少了器官和微 循环的血流，导致包括肾脏、心脏和肝脏等重要器官的间质 水肿。阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和 递减治疗( 包括脱水治疗) ，也提示维持较低中心静脉压的 重要性口。十年来越来越多的研究发现，过于激进的液体 复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术 或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。B o y d 发 现，液体正平衡超过4d 或第1 2 天仍在正平衡、中心静脉压 升高至大于1 2m m

45、 H g 超过1 2h ，感染性休克患者的病死率 明显升高。近期关于感染性休克复苏的P r o C E S S 研究旧叫显 示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗 ( E G D T ) 研究，相比2 个研究发现，P r o C E S S 研究复苏所用的 液体量较E G D T 研究少，中心静脉压较E G D T 研究低。因 此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能 维持低的中心静脉压。 2 4 根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动 力学的影响 推荐强度：( 8 1 9 1 0 8 ) 分 心肺相互作用是指机械通气时由于胸腔内压增加导致 静脉回流量减少，右室前

46、负荷下降，同时肺动脉压升高，右室 后负荷明显增加，虽然左室后负荷下降，前负荷短暂增加，但 由于右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也随 之下降。在容量和心功能相对正常的情况下，循环系统对机 械通气的影响有一定代偿，但在低容量状态或心功能不全的 情况下，机械通气对血流动力学的影响不容忽视。如临床常 见到低容量患者行正压通气后血压下降及左心功能异常脱 机后出现肺水肿的情况，是机械通气对血流动力学影响的典 型表现。因此，在应用或撤离机械通气时，需考虑其对血流 动力学的可能影响，并用于指导不同状态下的血流动力学治 疗。 2 5 机械通气时的胸腔压力周期性变化，导致每搏输出 量的变化，由此可用每

47、搏输出量变异度评估容量反应性 推 荐强度：( 7 6 2 1 4 2 ) 分 由于心肺相互作用，机械控制通气时每搏输出量随呼吸 2 5 3 周期性变化，吸气时右心前负荷下降，后负荷增加，2 3 个 心动周期后每搏输出量下降，呼气时每搏输出量上升，如患 者前负荷处于S t a r l i n g 曲线上升支，这种周期性变化就会加 大，因此每搏输出量变异度( S V V ) 可用以评估患者容量反应 性，帮助判断液体复苏的风险与获益o 。临床应用时，需要 从原理上理解S V V ，结合患者的呼吸支持条件、右心功能及 心率情况，合理解读s w 的变化。 2 6 S t a r l i n g 定律是容

48、量负荷试验的理论基础 推荐强 度：( 8 4 3 0 9 3 ) 分 容量负荷试验是指液体输注过程中定量评估心输出量 变化的方法，其理论基础是S t a r l i n g 定律。根据S t a r l i n g 定 律，心功能曲线反映的是心肌做功与心肌收缩初长度的关 系。而容量负荷试验是通过给予输液，使心肌收缩的初长度 增加并尽量达到最适的过程。右房压或心室容积常用来反 映心肌舒张末长度H “。当心输出量对扩容无反应，提示 已达心功能曲线平台即无法通过增加心肌收缩初长度获益。 因此进行容量负荷试验时，密切监测每搏输出量的变化，或 反映心肌初长度变化的指标如右房压，避免容量过负荷，甚 至可尝

49、试利用“微小”容量负荷试验降低过负荷风险J 。 2 7 氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理 论基础 推荐强度：( 8 0 0 1 1 8 ) 分 休克可以被认为是氧输送和氧耗量不匹配。氧输送的 量由心输出量和动脉血氧含量决定，而后者是由l i b 水平、 动脉血氧饱和度、P a O ：等构成，也就是说氧输送的核心既有 循环因素，亦有呼吸因素J 。如感染性休克患者，E G D T 研 究和2 0 1 2 年S S C 指南要求应尽早、尽快提高氧输送B 7 2 9 J ， 包括循环方面：容量及心肌收缩力的评估与调整，维持红细 胞压积 3 0 ；同时呼吸方面：保证满意动脉血氧饱和度，进 而从

50、氧输送角度达到最大供氧程度，尽早纠正组织器官低灌 注情况，减少因此所致的功能不全甚至衰竭，降低病死率。 临床医生准备进行提高氧输送的治疗时，应充分考虑循环、 呼吸甚至二者相互作用对氧输送的影响。 2 8 根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学 治疗的重要手段 推荐强度：( 7 7 0 1 3 9 ) 分 存在组织灌注不足的患者，如不能从继续提高氧输送获 益，或者进一步提高氧输送的代价是心脏等器官风险过大， 血流动力学治疗的思路就需要调整方向，转而降低氧耗量。 目前通常使用两种方式减少氧耗量，一是体温管理，尤其对 高热患者，使其体温降至正常可降低机体氧耗量，改善血流 动力学治疗4 “。亚低