培训内容1-保险基础知识.ppt

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1、车险理赔员培训1 保险基础知识 一 风险概述 考试目的 通过考核 检验考生对风险 可保风险及风险管理的基础知识 基本理论的了解和认识 测试其熟悉或掌握风险的定义 分类和构成因素 可保风险的定义和要件以及风险管理的概念的程度 以提高其对风险的识别能力 一 风险概述 1 风险的含义和分类 掌握 一般含义 某种事件发生的不确定性 特定含义 某种损失发生的不确定性 风险构成要素 风险因素 风险事故和损失 风险因素是指促使某一特定损失发生或增加发生的可能性或扩大损失程度的原因或条件 风险因素是风险发生的潜在原因 是造成损失的间接原因 一 风险概述 风险因素的分类根据风险因素的性质不同 通常可以将风险分为

2、实质性风险因素 道德风险因素和心理风险因素 实质性风险因素是指某一标的本身所具有的足以引起损失发生或增加损失机会或加重损失程度的因素 如刹车的可靠性 道德风险因素 是指与人的品德修养有关的因素 即由于人们不诚实 不正直 或有不轨企图 如 欺诈 心理风险因素 是与人的心理状态有关的因素 如 疏忽 过失以及主观上的不注意 不关心 心存侥幸 例如 一位年轻的司机由于停放车辆时车窗玻璃忘记关好 车辆被盗 司机驾龄 实质性风险因素 忘记挂车门玻璃 心理风险因素 车辆被盗 道德风险因素 一 风险概述 风险事故 风险事件 是指造成人身伤害或财产损失的偶发事件 是造成损失的直接的或外在的原因 是损失的媒介物

3、即风险只有通过风险事故的发生才能导致损失 例 刹车失灵 风险因素 导致车祸 风险事故 损失 非故意的 非预期的 非计划的经济价值的减少 即经济损失 一般包括丧失所有权 预期利益 支出费用 承担责任等形式表现 而精神打击 政治迫害 折旧以及馈赠均不能视为损失 损失分类 直接损失和间接损失 直接损失 因风险事故导致的财产本身的损失和人身伤害 车辆因碰撞损坏 间接损失是指因直接损失引起的额外费用损失 收入减少和责任损失等 如 出租车辆停驶 风险因素 风险事故 损失的关系 下冰雹 风险因素 使得路滑而发生车祸 风险事故 造成人员伤亡 损失 一 风险概述 2 风险的分类按照风险产生的原因分 自然 社会

4、政治 经济 技术风险 按照风险标的分 财产风险 人身风险 责任风险 信用风险 按照风险性质分 纯粹风险 无获利可能 投机风险 没有损失 有损失 盈利 按照风险影响的结果分 基本风险 非个人原因引起的如地震 经济衰退 特定风险 个人行为引起的风险如火灾 爆炸 盗窃 一 风险概述 3 风险的特征 风险的不确定性 风险是否发生的不确定性 发生时间的不确定性 产生结果的不确定性 风险的客观性 不以人的意志为转移 独立于人的意识之外的客观存在 风险的普遍性 风险渗透了社会 企业 个人生活的方方面面 无处不在 无时不有 风险的社会性风险的可测性风险的发展性 一 风险概述 4 可保风险的定义和要件可保风险是

5、指符合承保人承保条件的特定风险 可保风险的条件 1 风险必须具有不确定性2 风险必须是纯粹的风险3 风险必须使大量标的均有遭受损失的可能4 风险必须有导致重大损失的可能5 风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失6 风险必须具有现实的可测性 一 风险概述 5 风险单位及其划分风险单位是指保险标的发生一次灾害事故可能造成的最大损失范围 保险人确定其可以承担最高保险责任的计算基础 按地段划分 由于标的之间在地理位置上相毗邻 具有不可分割性 当风险事故发生时 受损失的机会是相同的 故将一个地段作为一个见险单位 按投保单位划分 为了简化手续 有时候有一个投保单位就是一个风险单位 按标的划分 一个标的作为

6、一个风险单位 一 风险概述 6 风险管理风险管理是一个组织或者个人用以降低风险的消极结果的决策过程 即通过风险识别 风险估测 风险评价 并在此基础上优化组合各种风险管理技术 对风险实施有效控制和妥善处理风险所知损失的后果 从而以最小的成本获得最大的安全保障 风险识别是指对企业 家庭或个人面临的和潜在的风险加以判断 归类和对风险性质进行鉴定的过程 一 风险概述 风险估测 是在风险识别的基础上 通过对所收集的大量资料进行分析 利用概率论理论 估计和预测风险发生的概率和损失程度 风险评价 是指在风险识别和风险估测的基础上 对风险发生的概率 损失程度 结合其他因素全面进行考虑 评估发生风险的可能性及其

7、危害程度 风险管理技术 控制型风险管理技术 目的是降低损失频率和减少损失幅度 和财务型风险管理技术 提供资金 对无法控制的风险做财务上的安排 一 风险概述 风险管理的目标 以最小的成本获得最大的安全保障 损失前目标 消除或减少损失 减少风险事故的发生机会 以最经济最合理的方法预防潜在损失的发生 减轻企业家庭对风险及潜在损失的烦恼和忧虑 遵守和履行社会赋予家庭和企业的公共责任和行为规范 损失后目标 恢复生产重建家园 减少损失的危害程度 及时提供经济补偿 一 风险概述 风险管理的方法控制型风险管理技术 在事故发生前降低事故发生的频率 在事故发生时 将损失减少到最低程度 包括 避免 预防 分散 抑制

8、 财务型风险管理技术 自留风险 转移风险 A财务型非保险转移风险 互助 基金 合同转移 B财务型保险转移风险 二 保险概述 考试目的 通过考核 检验考生对保险的基本概念 保险业发展历程的了解和认识 测试其熟悉或掌握保险的定义 要素 特征 功能以及保险法的程度 以提高其保险基础理论水平 二 保险概述 1 保险的定义和特征保险是指投保人根据合同约定 向保险人支付保险费 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任 或者当被保险人死亡 伤残 疾病或者达到合同约定的年龄 期限时承担给付保险金责任的商业保险行为 保险法中关于保险的定义 二 保险概述 保险的特征 互助性 一

9、人为众 众为一人 契约性 合同 经济性 支付货币的形式 商品性 等价交换 科学性 以概率论 大数法则为基础 保险的要素 可保风险的存在 大量同质风险的集合与分散 保险费率的厘定 遵循公平合理适度稳定原则 财产保险纯费率的厘定是以平均损失率来测算损失概率 保险准备金的建立 包括未到期责任准备金 未决赔款准备金 总准备金和寿险责任准备金 保险合同的订立 保险合同是保险双方当事人履行各自权利义务的依据 二 保险概述 保险的功能 保险具有经济补偿 资金融通和社会管理功能 这三大功能是一个有机联系的整体 经济补偿功能是了基本的功能 也是保险区别于其他行业的最鲜明的特征 资金融通功能是在经济补偿功能的基础

10、上发展起来的 社会管理功能是保险业发展到一定程度并深入到社会生活诸多层面之后产生的一项重要功能 它只有在经济补偿功能和资金融通功能实现以后才能发挥作用 二 保险概述 保险的分类 按照保险标的分 财产保险 人身保险 按照实施方式分 强制保险 自愿保险 按照承保方式分 原保险 投保人与保险人之间签订保险合同 再保险 保险人将风险转给其他保险人 共同保险 几个保险人联合直接承保同一保险标的 同一保险风险 同一保险利益的保险 承保总金额等于保险价值 重复保险 投保人对同一保险标的 同一保险利益 同一保险事故分别向两个以上的保险人订立保险合同 保险金额之和超过保险价值 按照投保单位分 团体保险 个人保险

11、按照保险经营性质分 商业保险 非商业保险 按照保险实务操作习惯分 寿险与非寿险 水险与非水险 车险与非车险 二 保险概述 保险业发展的历史 汉谟拉比法典 是最早的一部有关保险的法典 共同海损分摊制度是海上保险的萌芽 现代海上保险源于意大利 尼古拉 巴蓬 现代保险之父 三 保险的基本原则 考试目的 通过考核 检验考生对保险的基本原则的了解和认识 测试其熟悉或掌握保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿原则的程度 以提高其运用保险基本原则解决实际工作问题的能力 三 保险的基本原则 1 保险的基本原则 1 保险利益原则 要求投保人必须对投保标的具有保险利益 保险利益 投保人对保险标的具有的法律

12、上承认的利益 投保人对保险标的不具有保险利益的 保险合同无效 保险利益确立条件 必须是合法的利益 法律上承认的利益 必须是确定的利益 已经确定或可以确定的利益 包括现有利益 预期利益 责任利益和合同利益 必须是经济利益 是可以通过货币计量的利益 坚持保险利益原则的意义 从根本上划清保险于赌博的界限 防止道德风险的发生 界定保险人承担赔偿或给付责任的最高限额 财产保险中 一般要求保险利益必须在保险合同订立时到损失发生时的全过程中存在 特殊情况 货物运输保险投保人在投保时可以不具有保险利益 事故发生时 要求领款的人必须具有对保险标的的保险利益 人身保险的保险利益必须在保险合同订立时存在 三 保险的

13、基本原则 2 最大诚信原则 保险合同当事人订立保险合同及在合同有效期内 应依法向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实 同时绝对信守合同订立的约定于承诺 最大诚信原则的内容 说明 告知 保证 弃权与禁止反言 说明 解释明白 向投保人说明保险合同的条款内容 未明确说明的 责任免除条款不产生效力 说明主体 保险人 保险代理人 说明内容 保险合同条款的内容 尤其是免责条款 说明的履行方式 明确列明 明确说明 我国要求明确列明与明确说明相结合 三 保险的基本原则 告知 披露或陈述 是指在订立合同前 订立合同时及在合同履行期间 要求当事人按照法律的实事求是 尽自己所知 毫无保留地向对方所

14、作的口头或书面陈述 告知主体 投保人 被保险人 受益人 告知的内容 订立保险合同时 投保人对凹陷人就保险标的或被保险人的有关情况的询问如实作答 事故发生后 投保人 被保险人或受益人应及时通知保险人 保险合同有效期内 保险标的危险程度增加时 被保险人应及时通知保险人 保险标的转移时或保险合同有关事项有变动时 投保人或被保险人应通知保险人 有重复保险的投保人应将重复保险的有关情况通知各保险人 告知的履行方式 无限告知 英美采用 询问回答告知 我国采用 三 保险的基本原则 保证 一般意义的保证为允诺 担保 这里的保证是指保险人和投保人在保险合同中约定 投保人或被保险人在保险期间内担保对某种特定事项的

15、作为或不作为或担保其真实性 保证的形式 明示保证 在保单中订明如批单 默示保证 根据有关法律 惯例及行业习惯来决定 三 保险的基本原则 弃权与禁止反言弃权 是保险合同一方当事人放弃他再保险合同中可以主张的某种权利 通常是指保险人放弃合同解除权与抗辩权 禁止反言 保险合同一方既然已经放弃他在合同中的某种权利 将来不得再向他方主张这种权利 保险代理人的弃权行为即视为保险人的弃权行为 保险人不得拒绝承担责任 三 保险的基本原则 违反最大诚信原则的法律后果1 违反说明义务的法律后果 1 未尽责任免除条款说明义务的法律后果 该责任免除条款无效 2 隐瞒与保险合同有关的重要情况的法律后果 构成犯罪的 依法

16、追究刑事责任 尚不构成犯罪的 对单位罚款5万 30万 对个人罚款2万 10万 情节严重的 限制业务范围或停止接受新业务 3 阻碍投保方履行告知义务或者诱导其不履行如实告知义务的法律后果 构成犯罪的 依法追究刑事责任 尚不构成犯罪的 对单位罚款5万 30万 对个人罚款2万 10万 情节严重的 限制业务范围或停止接受新业务 三 保险的基本原则 2 违反告知义务的法律后果违反告知义务的表现形式 隐瞒 误告 欺诈 违反告知义务的构成要件 主观要件是投保人 被保险人应有过错 即存在故意或过失的主观形态 客观要件是指保险人欲以投保人 被保险人违反如实告知义务为由解除合同 必须证明如下事项 一是投保人 被保

17、险人未告知或如实告知某情况 二是该情况属于重要事实 三是保险人不知道且在通常业务中也不应当知道该情况 四是在投保人因过错违反告知义务的情况下 还应当证明该重要事实对保险事故有严重影响 三 保险的基本原则 违反告知义务的法律后果 1 故意不履行如实告知义务 保险人有权解除保险合同 若在保险人解约之前发生保险事故造成保险标的损失 保险人可不承担赔偿或给付责任 同时也不退还保险费 2 过失不履行如实告知义务 保险人有权解除保险合同 若在保险人解约之前发生保险事故造成保险标的损失 保险人可不承担赔偿或给付责任 但可以退还保险费 如果过失未告知的事项对保险事故的发生没有影响或者影响不严重 保险人对合同解

18、除前发生的保险事故应承担保险责任 3 编造虚假事故原因或扩大损失程度 保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任 处罚 构成犯罪的 承担刑事责任 4 未就保险表的危险程度增加的情况通知保险人 对饮保险标的危险程度增加而发生的保险事故 保险人不承担赔偿责任 5 谎称发生了保险事故 保险人有权解除保险合同 并不退还保险费 6 申报的被保险人年龄不真实 不符合合同约定年龄的解除保险合同 并扣除手续费以后 退还保险费 但是合同成立逾两年的除外 如果符合约定年龄 依据具体情况退还 增收保费或调整给付保险金 7 故意编造保险事故 轻微的 不构成犯罪的 行政处罚 三 保险的基本原则 违反保证义务的法律后果一是保险人

19、不承担赔偿或者给付保险金的责任 二是解除保险合同 但是下列情况除外 因环境变化 因国家法规变更 被保险人破坏保证由保险人时限弃权所致 保险人发现破坏保证仍保持沉默 视为弃权 三 保险的基本原则 3 近因原则 根据近因的标准去判定数个原因中 哪个是近因 哪个是远因的准则就是近因原则 只有在保险事故的发生与造成损失结果之间具有必然的因果关系时才构成保险人的赔付责任 近因并非指时间上与损失最近的原因 而是指造成损失的最直接 最有效 起主导作用或支配作用的原因 近因的认定方法 一是从事件链上的最初事件出发 按逻辑推理 判断下一个时间可能是什么 直至最终事件即损失 最初事件就是最后事件的近因 二是从损失

20、开始 逆着事件链的方向向前追溯 追溯到最初的事件没有中断 最初事件即为近因 三 保险的基本原则 近因认定与保险责任的确定 1 单一原因 该原因即为近因 2 多种原因同时并存发生 都属于保险责任赔付 都不属于保险责任不赔 部分属于保险责任分别计算 难于划分的保险人一般不承担赔付责任 实践中协商赔付 3 多种原因连续发生 都属于保险责任赔付 都属于除外风险不赔 部分属于保险责任 如果损失的前因是保险责任赔偿 前因是除外责任的不赔 4 多种原因间断发生 风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断 则该新原因即为损失的近因 如新原因属于保险责任赔付 新原因属于除外风险不赔 如 翻

21、车事故中暴徒抢劫 三 保险的基本原则 4 损失补偿原则 当保险事故发生造成保险标的的毁损致使被保险人遭受经济损失时保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿 坚持损失补偿原则的意义 有利于保障保险关系的实现 保险人按照合同履行保险补偿责任 有利于防止被保险人通过保险获得额外利益 减少道德风险 损失补偿原则的限制 补偿以实际损失为限 以保险金额为限 以被保险人对受损标的拥有的保险利益为限 以保险价值为限 保险金额不得超过保险价值 超过部分无效 赔偿方法的限制 限额责任赔偿 免赔额 率赔偿 损失补偿的派生原则 代位原则 保险人取代被保险人对第三者的求偿权或对保险标的的所有权 代位原则的意义

22、 防止被保险人因同一损失而获得多重赔偿 维护社会公共利益 保障公民法人的合法权益不受侵害 有利于被保险人及时获得经济补偿 代位原则的内容 代位求偿权和物上代位权 三 保险的基本原则 代位求偿权是指当保险标的遭受保险事故造成的损失 依法应由第三者承担赔偿责任时 保险公司自支付保险赔偿金之日起 在赔偿金额的限度内 相应地取得向第三者请求赔偿的权利 取得代位求偿的条件 第一 保险标的损失的原因是保险事故 同时又是由于第三者的行为所致 第二 被保险人不放弃向第三者的赔偿请求权 第三 保险人在按照合同履行了赔偿责任之后 代位求偿权的实施对保险双方的要求 对保险人 只能限制在赔偿金额范围内 同时不得干预被

23、保险人就未取得保险赔偿的部分向第三者请求赔偿 保险人为满足被保险人的特殊需要或者在法律的费用超过可能获得的赔偿额时 也会放弃代位求偿权 对投保方 不能损害保险人代位求偿权并要协助保险人行使代位求偿权 在保险赔偿前放弃对第三方请求赔偿的权利 也就放弃了向保险人索赔的权利 如果被保险人在获得保险赔偿之后未经保险人同意放弃了对第三者请求赔偿的权利 该行为无效 第三 如果发生事故后 被保险人已经从第三者那里取得赔偿或者由于其过错致使保险人不能行使代位求偿权 保险人可以相应扣减保险赔偿金 第四在保险人行使代位求偿权时 被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况 三 保险的基本原则 代位求偿权

24、的行使对象 不得对被保险人本人及其一定范围的亲属或雇员行使代位求偿权 除非保险事故是上述人员故意造成的 代位求偿权的行使范围 一般不适用于人身保险 物上代位 是指保险标的因遭受保险事故而发生全损或推定全损 保险人在全额支付保险赔偿金之后 即拥有对该保险标的物的所有权 即代位取得对受损保险标的的权利和义务 物上代位权一般通过委付实现 委付是被保险人在保险标的推定全损状态时 用口头或书面形式提出申请 愿意将保险标的所有权转移给保险人 并请求保险人全部赔偿的行为 在补偿被保险人全部损失的同时 获得该受损标的物的所有权 保险人接受委付后 可以通过对标的物的处理 接受大于赔偿金额的收益 三 保险的基本原

25、则 分摊原则 是在被保险人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个派生原则 重复保险指被保险人以同一保险标的物向两家或两家以上的保险人投保相同的保险 而且保险金额总额超过该保险标的价值的行为 重复保险的四同一 一超过 同一保险标的 同一保险利益 同一保险事故 在同一保险期限内与数个保险人订立保险合同 保险金额总和超过保险标的价值 三 保险的基本原则 重复保险的分摊方法1 比例责任制 我国采用比例责任制又称保险金额比例分摊制 是各保险人按各自单独承保的保险金额占总保险金额的比例来分摊保险事故损失的方式 计算公式如下 某保险人承担的赔偿责任 该保险人的保险金额 所有保险人的保险金额总和 实际损失2 责

26、任限额制责任限额制也称赔款比例分摊制 是指保险人承担的赔偿责任以单独承保时的赔款额作为分摊的比例而不是以保额为分摊的基础 计算公式为 某保险人承担的赔偿责任 该保险人单独承保时的赔款金 所有保险人单独承保时的赔款金额的总和 实际损失 3 顺序分摊制按出单时间顺序赔偿 先出单的公司在其保险限额内赔偿 后出单的公司只在其损失额超出前家公司的保险额时 再在其保险限额内赔偿超出部分 如果在有其他保险公司承包 那么依据时间顺序按照此方法顺推下去 1 符合保险人承保条件的特定风险称为 A A可保风险B客观风险C特殊风险D政治风险2 投保人和保险人约定权利义务关系的协议是 C A保险承诺B投保协议C保险合同

27、D保险约定3 合同的效果在订约时不能确定的 即合同当事人一方并不必然履行义务 只有合同中约定的条件具备约定的事件发生时才履行义务的合同是 C A双务合同B有偿合同C射幸合同D符合合同4 不定值保险合同是指投保人和保险人在订立保险合同时不预先确定保险标的的保险价值 仅载明 C 作为保险事故发生后的赔偿最高限额的保险合同A重置价值B保险准备金C保险金额D估计价值5 通常情况下 受损保险标的的实际价值以保险事故发生时当地同类财产的 D 来确定 A实际价格B估计价格C重置价格D市场价格 坚持保险利益原则的意义在于 ABCD A防止道德风险的产生B避免赌博行为的发生C便于衡量损失D避免保险纠纷投保人以自

28、己毫无利益关系的保险标的投保 将导致的情况有 ABCD A投保人为了谋取保险赔偿而任意购买保险 并盼望事故发生的现象B保险事故发生后 不积极施救C为了获得巨额赔偿或给付 采用纵火 谋财害命等手段 制造保险事故D增加了道德风险事故的发生31 保险的基本原则包括 ABCD A近因原则B损失补偿原则C保险利益原则D最大诚信原则32 最大诚信原则的基本内容包括 BDE A诚实B弃权与禁止反言C承诺D保证E告知33 保险损失的近因 是指引起保险事故发生的 ABCD 原因A支配作用B起主导作用C最有效D最直接E时间最近 34 在近因认定过程中 可以把损失分为 ABCD A单一原因造成的损失B间断发生的多项

29、原因造成损失C同时发生的多种原因造成的损失D连续发生的多项原因造成的损失35 损失补偿原则是保险理赔的重要原则 坚持这一原则的意义在于 ABCDE A使保险合同能在公平互利的原则下履行B维护了保险人的赔偿以不超过实际损失为限的权益C保障被保险人在受损后获得赔偿的权益D可以避免保险演变成赌博行为以及诱发道德风险的产生E防止被保险人通过赔偿而得到额外利益 损失补偿原则的限制条件有 CDE A以合同约定为限B以经济损失为限C以实际损失为限D以保险金额为限E以保险利益为限37 代位追偿权的产生必须具备的条件是 ABD A损害事故发生的原因及受损的标的 都属于保险责任范围B损害事故发生时由第三者的责任造

30、成的C保险人按法律的规定对被保险人履行赔偿义务之后D保险人按合同的规定对被保险人履行赔偿义务之后38 被保险人是否出具 权益转让书 并不影响保险人取得代位追偿权 但这一文件能起到确认 BE 的作用A赔款限额B赔款金额C赔款人D赔款利益E保险赔款时间 为保护保险人的代位追偿权 法律上要求被保险人不能损害保险人的代位追偿权的情况包括 ABCD A在保险人赔偿之前如果被保险人放弃了向第三者的请求赔偿权 那么 也就同时放弃了向保险人请求赔偿的权利B在保险人赔偿之后 如果被保险人未经保险人的同意而放弃了对第三者的请求赔偿的权利 该行为无效C如果因被保险人的过错影响了保险人代位求偿权的行使 保险人扣减相应得保险赔偿金D被保险人有义务协助保险人行使代位求偿权E代理人有义务协助保险人行使代位求偿权