实习讲课笔记.docx

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1、2015.7.24 发热伴皮损的鉴别诊断1. 发疹性传染病病毒多见（水痘、麻疹）口诀：一水二猩三天花。水痘：多形性丘疹/丘疱疹，皮疹有脐凹，黏膜有累及。成人水痘较严重，常累及肺部。丘疹型荨麻疹（虫咬皮炎）：风团样，中央有丘疹，瘙痒严重，一般无发热。为水痘的首要鉴别诊断。麻疹：皮疹从上而下出疹，掌趾有类似皮疹，红色斑疹/斑丘疹，疹间有正常皮肤，第一前磨牙旁有麻疹粘膜斑（英文名？），病程初期多见。“333原则”：前驱期3天有麻疹黏膜斑，无皮损，传染性强，有全身毒血症状，常误诊为上感；出疹期3天，注意与药疹的鉴别；恢复期3天。病程10-14天发疹型药疹通常呈麻疹型，要与麻疹鉴别：麻疹型药疹有用药史，

2、无特定出疹顺序，皮损颜色更鲜艳，瘙痒更严重，无麻疹粘膜斑。风疹：皮损类似麻疹，容易出现淋巴结肿大，全身症状比麻疹轻，出疹在第1天。幼儿急疹：“热退疹出”，一般不用特殊处理。猩红热：低烧，咽峡炎，弥漫性的潮红斑，疹间没有正常皮肤（与麻疹鉴别），面颊红斑，有“口周苍白区”。“三联征”：发热、咽峡炎、皮损。恙虫病：皮损表面有黑色焦痂，不痒，三系持续降低，有肝功能损害，用四环素类药物。2. 非感染性丹毒：金葡菌、链球菌，好发于面下、胫前。大疱型表皮松解性药疹（TEN）（11）红斑狼疮（12）皮肌炎：双上眼水肿性紫红斑，Gottron征（13）红皮病性银屑病：红色斑块上附有银屑，束状发（14）蕈样肉芽肿

3、皮肤肿瘤）梅毒血清学检查RPRTPPA意义-无感染；早期（窗口期）要询问近期性生活史（3周-1月），过1个月来复查。+确诊梅毒；梅毒治疗后+-不能诊断梅毒；RPR假阳性（实验室/非实验室，多次做来确定，假阳性见于孕妇、老人、小孩，结缔组织病、发疹性传染病、HIV，但这些疾病半年内RPR会转阴）-+感染早期；治疗后/潜伏感染；TPPA假阳性（特异度高，极少见）RPR：检测梅毒非特异性抗心磷脂抗体，筛查试验，主要测滴度，与传染性相关，可预测治疗效果。晚于TPPA一周出现阳性。TPPA：检测特异性梅毒抗体，确诊试验。半年RPR滴度下降2个以下，视为有效。血清固定：RPR始终无法转阴，维持在低滴度？

4、治疗目标位RPR滴度下降或转阴，大部分梅毒患者TPPA（检测IgG）终身阳性。治疗：青霉素（我院常用长效青霉素，臀部肌注，1次/周，持续2-3周，随访：第1年3个月1次，第2年半年一次，第3年每年一次）神经梅毒常见症状为麻痹性痴呆。2015.7.27 耳科学1. 外耳道耵聍栓塞正常咀嚼耵聍可自行排出耳，在炎症情况下可栓塞，一般不会对鼓膜产生影响。耵聍水（碳酸氢钠）可用于鼓膜表面耵聍。鉴别外耳道胆脂瘤，会破坏鼓膜。2. 耳廓化脓性软骨膜炎绿脓杆菌常见，红肿、疼痛、波动感，清创要彻底，术后有瘢痕挛缩畸形。开放的绿脓感染较常见，肺部绿脓感染很难治疗。氨基糖苷类对绿脓效果好，但是耳毒性强，要特别注意耳

5、聋家族史。3.鼓膜外伤鼻骨骨折和鼓膜外伤治疗后如果不好，属于轻伤。症状为耳痛、听力减退、耳鸣、出血、耳闷塞感，耳道有清水样液体流出应考虑脑脊液耳漏。鼓膜穿孔边缘有少量血迹，电测传导性聋或混合性聋。鼓膜有再生能力。4. 分泌性中耳炎儿童多见，最常见病因为咽鼓管功能障碍（腺样体生理性肥大，不影响听力不用手术切除，地包天是腺样体面容）。中耳积液、听力下降、非化脓性炎症，传导性耳聋。耳镜可见液平。治疗用鼓膜穿刺、置管。不治疗会导致粘连性中耳炎，鼓膜粘连后会导致耳聋，早期治疗可没有后遗症。治疗后无好转要鼻炎内窥镜排除鼻咽癌（放疗）。5.化脓性中耳炎急性：耳痛严重，流脓后耳痛缓解，穿孔后有搏动性流脓，常为

6、传导性耳聋。 抗生素至少用1周，治疗用左氧氟沙星滴耳液，加少量曲安奈德加速吸收。穿孔后不能用氨基糖苷类，一旦吸收会进入耳蜗，导致毛细胞死亡。慢性：流脓、听力下降、可并发面瘫。有3种分型：单纯型、胆脂瘤型（易引起颅内外并发症）、中耳胆脂瘤：耳漏持续，脓性分泌物，奇臭，传导性/混合性，鼓膜松弛部穿孔，有骨质破坏，并发症多见。鉴别诊断2015.7.28 鼻科学肥厚性鼻炎对麻黄碱收缩反应好。萎缩性鼻炎鼻甲切除不超过下比价的1/3。术后用药：抗生素、类固醇激素、粘液促排剂。打开钩突可以看见上颌窦口，钩突上后半月裂脑脊液鼻漏液，葡萄糖1.72015.7.29 喉科学解剖颈白线（正中线）上没有任何血管，通常

7、选作手术入路。喉：上缘为会厌上缘，下缘为环状软骨下缘。所有喉部肌肉都是骨骼肌，过度拉伸会造成肌节脱位。分为声门开放肌肉（只有*环杓后肌*），使声带内收的肌肉有3组（甲杓肌，收缩可调节声带长度（变短），发出低音）。喉外肌损伤，发声时无法正常固定，导致声音偶尔跑调，常见于甲状腺手术后，可自行修复。会厌靠近喉腔面的粘膜下组织致密，靠近舌根面疏松，炎症首先表现为会厌舌根面水肿。环状软骨板后上方有关节面（环杓关节），环杓关节呈马鞍装，易脱位。其上有勺状软骨，前角为声带突，后角为肌突。环甲膜：甲状软骨板和环状软骨之间的连接，使声带变薄，通过环甲膜可以进行人工器官切开。甲状舌骨膜：甲状软骨与舌骨之间的链接，

8、外上方有喉上神经血管束（？）穿行。声韧带：前后位之间连接，弹力纤维为主，少量胶原纤维，调节音调。环甲关节：调节声带的长短。声门裂是喉腔最狭窄部位，吸气状态分开，说话时闭合。病理状态首要保证患者呼吸功能。耳语：声带膜部紧密闭合，软骨部开放，术后耳语对声带损伤大。喉腔分区（以声带为标志）：声门上区、声门区（声门裂4mm会出现主观呼吸困难、声门下区。喉上神经：外支为运动神经，司环甲肌和咽下缩肌运动，支配环甲肌，收缩导致环状软骨弓向甲状软骨移动，拉长声带，损伤（常为单侧）后声带长短固定，发高音时候跑调，出现两个音调；内支为感觉神经，双侧支配，司声门上区感觉。喉返神经：左侧在主动脉弓返回，右侧在锁骨下动

9、脉返回，正常左侧更容易损伤，因此手术常选左侧入路。支配除环甲肌以外的所有喉内肌，环杓后肌由喉返神经支配。双侧损伤必然导致呼吸困难。声门区淋巴分布稀少。临床上喉癌最常见于声门区，极少出现淋巴结转移，手术不需要淋巴结清扫。声门下区淋巴结最终汇入气管食管沟淋巴结，清扫时要同时去除甲状腺。会厌前间隙（感染后肿胀使会厌后压，喉腔变窄）、声门旁间隙（T1肿瘤不受侵犯，T2浸润范围不深，T3浸润整个间隙）。Reink间隙：位于声带肌与上皮之间，所有良性病变都集中在上皮层，不会到固有层。儿童轻微生呼吸道感染可能引起喉梗阻（喉的结构特殊）。没有喉也可以讲话。1. 急性会厌炎咽痛和吞咽疼痛，无声嘶，会厌肿大会导致

10、呼吸困难。间接喉镜有红肿的会厌。炎症高峰期在48-72小时。感染性会厌炎用激素可迅速消肿；变态反应性会厌炎会厌不肿，但是进展迅速，系统类固醇加肾上腺素喷雾。2. 小儿急性喉炎声音嘶哑基础上易出现喉梗阻。要与器官异物鉴别，异物没有全身症状。治疗药给予糖皮质激素解除喉梗阻，充分补充液体。3. 声带小结（大叶性肺炎病后组织学没有改变）病因为声带劳损，为功能性疾病，理论上不需要手术，禁声休息。4. 声带息肉单侧小结手术治疗。5. 喉乳头状瘤可能由HPV感染引起，治疗方法为手术切除，但是治疗与预后无关，因此要选最安全的治疗，避免气管切开。6. 声带白斑癌前病变（3%癌变率），需手术切除，第二次再长出来后

11、肉眼判断有癌变可能后再切除。7. 喉癌鳞癌多见，预后较好，不同区的喉癌临床表现不同，以手术为主的综合治疗（手术和放化疗的治疗预后差不多，让患者自己选）。8. 喉梗阻临床表现：吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣、吸气性软组织凹陷。（声音嘶哑、喉梗阻）分度：1度活动时有缺氧；2度有呼吸困难可被代偿；3度失代偿影响进食和睡眠；4度出现紫绀。处理：1度观察；2度和3度如果病因短时间可以解决，可观察，若短时间无法解除，要建立人工气道；4度要气管切开。首选环甲膜切开（后续必须进行气管切开），医疗环境下选择气管插管。气管切开在第3、4环状软骨之间，不能低于第5环。适应征：3-4度喉梗阻、下呼吸道分泌物阻塞、预防性气

12、切。并发症：皮下气肿、纵膈气肿。气管切开后72小时再考虑堵管，堵72小时，再考虑拔管（一共1周）。声嘶40岁以上，有声嘶或其他喉部不适超过3周，要做喉镜看。癌前病变：2015.7.30 听力障碍及其预防讲话频率500-3000Hz。老年人听力下降以高频下降为主，累及中频时出现临床表现。语前聋：大多数发展为聋哑。55db以上一般为重度听力障碍。1. 传导性聋病变部位：骨膜病变（钙化斑、粘连、穿孔）、单纯耳廓畸形、外耳道堵塞狭窄或闭锁、听骨链病变（先天性耳廓畸形会引起听骨链病变）、咽鼓管及气房系统病变（分泌性中耳炎、鼓室内积液、鼓膜内陷）、内耳淋巴液波传导障碍（迷路积水或炎症）。听功能检查：音叉检

13、查、纯音测听、声导纳计检查。重震现象：表现为嘈杂环境难以耐受，纯音听阈与声导抗差值小于60db。神经性耳聋没有重振现象，感音神经性耳聋有听觉疲劳现象。2. 感音神经性耳聋螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神经元受损。病因：突发性耳聋（同一个频率突然下降10db？）、自身免疫性聋（可以表现为双侧非对称性波动性，停药后会反复）治疗：药物治疗、助听器、耳蜗植入器、听觉和言语训练。3. 耳硬化症骨迷路发生反复的局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨所替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化病灶而产生的疾病。好发于前庭窗前区和蜗窗边缘。病因：遗传、内分泌、发育异常临床表现：Willis误听（到

14、嘈杂的地方听的清楚，安静情况下听不清楚）、听力减退、耳鸣、眩晕。检查：Schwartze征，音叉检查（检查听小骨活动能力）、听力计检查（镫骨完全固定时出现卡哈切迹）手术不能阻止病变的进展。4. 梅尼尔病病因：内淋巴产生和吸收失衡，膜迷路积水症状：发作性眩晕（无先兆，旋转性，持续数小时，但是不稳感持续存在，无意识障碍，伴有自主神经症状，过度换气会导致手脚发麻）、波动性耳聋（发作后听力会下降，不能完全恢复）、耳鸣（通常持续，发作期加重）、耳胀满感检查：前庭功能检查（自发眼震、多次发作后前庭功能减退或丧失）、耳蜗电图（-SP/AP0.4）鉴别诊断：突发性耳聋（无反复发作，耳聋无波动）、前庭神经元炎（

15、无耳鸣、耳聋、发病前多有上呼吸道感染史，无反复发作）、良性阵发性位置性眩晕（持续数秒，无耳鸣、耳聋、常与头位改变有关）治疗：（1）发作期对症处理；（2）无间歇期药物治疗；（3）手术：内淋巴囊减压术5. 周围性面瘫2015.7.311. 急性扁桃体炎全身症状：畏寒、高热、头痛，小儿可因高热引起抽搐、呕吐。局部症状：并发症：扁桃体周脓肿、全身并发症（风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎）治疗：大剂量抗生素（首选青霉素、先锋霉素）2. 扁周脓肿急性扁桃体炎3-4天后，症状不减轻反而加重。并发症：喉脓肿、纵膈脓肿。治疗：脓肿未形成前用足量抗生素和适量糖皮质激素，脓肿形成后穿刺排脓。3. 阻塞性睡眠呼吸

16、暂停低通气综合征病因：上呼吸道狭窄或阻塞、肥胖。4. 鼻咽纤维血管瘤症状：出血（阵发性鼻腔或口腔出血）、鼻塞、肿瘤压迫肿瘤极易出血，禁忌活检。5. 鼻咽癌临床表现：鼻部症状（早期可出现回缩涕中带血，随后可出现鼻塞）、单侧分泌性中耳炎要排查鼻咽癌、颈部淋巴结肿大、脑神经症状、远处转移（骨、肺、肝）6. 急性会厌炎起病突然，发展迅速，容易造成上呼吸道感染。非常危急！7. 喉阻塞8. 气管切开适应征：9. 食管异物不干预会出现严重后果疾病并发症有致命性2015.8.3 青光眼急性闭角型青光眼发作后的三联征：角膜色素性KP、虹膜萎缩、晶体前囊下浑浊。急性闭角型青光眼和急性虹膜睫状体炎的鉴别诊断：睫状体

17、炎瞳孔缩小，青光眼瞳孔扩大（最主要鉴别点）治疗：1. 临床前期：预防发作，及时周边虹膜切除或缩瞳。2. 急性发作期：先药物治疗，缩小瞳孔，开放闭塞房角、迅速降低眼内压（30mmHg，继而虹膜周边切除或滤过性手术。3. 间歇缓解期：及时虹膜周边切除或滤过性手术4. 慢性进展期：滤过性手术5. 绝对期：解除症状，药物或手术鼻尖部位正常眼压压力，眼压低为下颌部，额头为眼压高。2015.8.4 白内障晶状体直径9-10mm，厚度4-5mm，屈光度10.11D。按照部位分：皮质性、核性、囊下性。晶状体脱位：分为半脱位和全脱位，并发症有葡萄膜炎、继发性青光眼、视网膜剥离、角膜混浊LOCSII晶状体混浊分级

18、Emery硬度分级老年性白内障双侧发病，但可有先后虹膜投影（皮质性白内障膨胀期）先天性白内障6个月内手术，隔较短的时间做第二眼，2周岁后晶状体植入。后发性白内障：白内障术后视力下降，成人发生率30-50%，儿童100%，通常可以用YAG激光预防复发。白内障理论上看不到眼底，但是手术前常规散瞳观察眼底判断手术效果。手术方法：白内障囊外摘出术（ECCE）、超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification）、激光乳化白内障手术（主要用于撕囊和劈核）、人工晶体（IOL）植入2015.8.10 结直肠肛管疾病一 解剖腹膜间位（升、降直肠，被系膜和侧腹膜固定，无位置变异）、腹膜内位（横、乙状结

19、肠，移动度较大，可有位置的变异）、腹膜外位（直肠下段）齿状线以下来自外胚层，疼痛明显；齿状线以上来源于内胚层。外科学肛管：肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（距离肛周3-3.5cm）（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环。（极限保肛位置：2cm）肛管、直肠周围间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙、坐骨肛管间隙。Mills手术：肛周皮肤切除范围为5cm直肠下段供血来自髂血管，回流到腔静脉；直肠上段供血来直肠上动脉，自肠系膜下动脉，回流到肝静脉。中下段肠癌常见转移部位是肺，肠癌最常见转移部位是肝。直肠上段癌不会发生腹股沟淋巴结转移，低位肠癌会发生腹股沟淋巴结转移（关系到是否化

20、疗）。二 疾病1. 乙状结肠扭转表现：肠梗阻、缺血后强烈腹痛必须马上手术2. 结直肠息肉、息肉病结直肠息肉：隆起性病变结直肠息肉病：100枚息肉以上（家族性腺瘤性息肉病FAP未经治疗100%癌变，黑斑息肉病黑斑常长在消化道）3. 结直肠癌90%以上为腺癌。粘液腺癌对化疗不敏感，可以用腹腔热灌注化疗（加大化疗药的穿透性）。TMN分期：T1一般不需要化疗*临床表现：（1）五大症状：大便习惯改变（3个月，次数、性状）、便血（常为黏液血便，肿瘤坏死脱落形成）、腹痛（肠腔相对性狭窄，常为隐痛，有明显阵发性，逐渐发展为完全性梗阻；炎症性腹痛为持续性；要鉴别夹层，有背部放射痛）、腹部包块、贫血（2）左、右半

21、结肠癌的临床特征成因右半结肠癌大便次数和量改变、腹部包块、贫血常见；左半结肠癌大便次数增加但是量减少、便秘与腹泻交替、腹痛症状明显、肉眼可见坏死和出血。腔静脉阻塞腹部静脉垂直于皮纹，门脉高压腹壁静脉海蛇头状。（3）治疗手术治疗为主，辅助放化疗，强调个体化治疗。右半结肠癌术后不能用止泻药，否则易导致腹胀，可以用调节肠道菌群药、改变饮食结构。直肠手术后大便次数多，最重要加强肛门功能锻炼，可以使用止泻药。Miles手术：适用于腹膜折返以下的直肠癌。Dixon手术/LAR（直肠癌地位前切除手术）：适用于腹膜折返以上的直肠癌。Hartman手术（经腹直肠癌切除）：适用于全身一般情况差得直肠癌病人，二期回

22、纳重建困难。乳腺疾病乳腺淋巴回流：胸大肌外源-腋-锁骨下-常见症状：最常见症状是疼痛（乳腺癌最常见为肿块）钼钯难以区分钙化和腺体。B超恶性表现：肿块形态边界不规则、内部回声不均匀、后壁结构不清、血流信号高。1. 急性乳腺炎2. 浆细胞性乳腺炎（自身免疫性疾病，要做单乳切除）3. 导管内乳头状瘤（乳头溢血）内分泌治疗；绝经前用TAM，绝经后用芳香化酶抑制剂。生物治疗：赫塞汀2015.8.12 肿瘤化疗DDP顺铂 ADM 阿霉素化疗种类：1. 根治性化疗：对于可能治愈的肿瘤，进行积极的全身化疗2. 辅助化疗：原发肿瘤手术或放疗控制后的全身化疗，消灭可能存在的微小转移，防止复发、转移。3. 新辅助化

23、疗：对临床表现为局限性肿瘤，可在手术前先进行化疗，特别适合头颈部肿瘤，可缩小手术范围，同时了解化疗对肿瘤的敏感性。 诱导化疗：失去手术机会的晚期患者，化疗是唯一可以的选择4. 姑息性化疗：对失去手术机会的患者，可减少并发症，改善生活质量，避免过度治疗。（晚期非小细胞肺癌、肝癌、胰腺癌、头颈癌）化疗禁忌征抗癌药物都符合一级动力学，CCSA宜小剂量持续给药；CCNSA宜大剂量间歇给药。联合化疗的优点：增加疗效，减低毒性，减少耐药性。化疗不良反应紫杉醇过敏性休克较多见，近期反应一般发生在化疗结束后半个月左右。1. 骨髓抑制T1/2 WBC 6-8h；PLT 5-7d；RBC 120d通常在化疗后10

24、14天达到低谷，亚硝脲类迟发性抑制6-8周。（蒽环蒽醌类、DTIC、MTX、紫衫类、亚硝脲类）要注意化疗药物和剂量，治疗可用CSF、IL-11等药物刺激骨髓造血细胞，这些药物禁止在化疗期间使用，必须在化疗结束后48h使用。2. 消化系统恶心呕吐：5-HT3受体拮抗剂、呕吐中枢NE受体拮抗剂可以治疗。腹泻便秘：VCR引起便秘及麻痹性肠梗阻；5-Fu、MTX引起腹泻。黏膜炎3. 皮肤毒性药物外渗：可用深静脉插管化疗脱发、色素沉着4. 神经毒性草酸bo、紫杉类为4级神经毒性，停药后损伤不能恢复5. 心脏毒性主要存在于蒽环蒽醌类，以心律失常和ST-T改变为主，出现的充血性心衰不能用洋地黄治疗。限制用

25、量。牢记危险因素。6. 肝毒性主要为肝静脉闭塞性疾病（VOD）和化学性肝炎。7. 肾毒性DDP：损伤肾小球和肾小管大剂量MTX：酸性物质沉积在肾小管，需要碱化尿液化疗疗效评价标准乳腺癌21-gene检测预测预后，适用luminal A型患者（ER阳性HER-2阴性）非小细胞肺癌（特别是腺癌）EGFR敏感突变（占50%），患者能从TKR治疗中获益。（野生型要选择化疗）；ALK基因突变（占5%），有针对性Crizotinib靶向治疗。对于晚期未经治疗的肠癌的患者，Cetuximab+FOLFIRI （Cetuximab针对EGFR）对于全RAS野生型患者疗效显著。HER2阳性胃癌患者，XP/FP+曲妥珠单抗延长生存率。（OS 总生存率；RR缓解率；PFS 无进展生存率）2015.8.17 口内6岁开始萌出第一前磨牙。乳牙牙颈部有明显缩窄。鉴别根尖周：囊肿、脓肿口腔卫生：氟水漱口（0.2%氟化钠每周一次，0.05%每日一次）窝洞G.V. Black分类2015.8.18 口外眼裂正常宽度3.5cm，高度1.0-1.2cm，外眦较内眦高3-4mm。皱纹线，Langer线（手术切口的选择）