不应期与心电图_郭继鸿.pdf
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1、多次心电图及动态心电图检测 诊断时要与阵发性 心动过速持续发作进行鉴别 但对无休止性心动过 速的病因以及心动过速发生机制的确定有时会遇到 一定困难 必要时 需进行心脏电生理检查才能最后 确定 无休止性心动过速的治疗有以下特点 1 药物治疗 各类抗心律失常药物都可选择 疗效差时可选择胺碘酮 氟卡胺或两者合用 药物治 疗部分患者有效 部分无效 药物治疗时 应注意对 加重心律失常的其他因素的控制 如心衰 电解质紊 乱 内分泌疾病 心肌炎 心肌缺血等 已合并心律失 常性心肌病时 心衰的治疗更为重要 2 射频消融术治疗 对于某些类型的无休止性 心动过速 象 PJRT 折返性房速 无休止性窦速等 射频消融
2、术可以根治 疗效好 副作用少 可以首选 应当说 射频消融术开创了无休止性心动过速治疗 的新纪元 3 外科手术治疗 对于药物疗效差 射频消融 术不能奏效者 可以选择外科手术治疗 尤其是先天 性的 自律性的 合并其他心脏病的患者 文献中已 有较多经外科手术治愈无休止性心动过速的报告 心外科手术不仅能切除心律失常病灶 还可同时处 理引起心律失常的其他解剖学基质 结束语 无休止性心动过速临床并非少见 多发生于儿 童 常很顽固 易发展成心律失常性心肌病 危害性 大 诊断主要依靠病史及心电图 治疗有多种选择 诊断一旦确定 应尽早给予有效的干预性治疗 不应期与心电图 北京大学人民医院 郭继鸿 不应期是临床心
3、电图学中应用最多 最广泛的 概念 几乎所有的心电图学的概念 现象 法则 以及 复杂心电图的诊断都与不应期相关 因此 透彻理解 不应用及相关概念十分重要 图 1 不应期示意图 一 不应期的基本概念 心肌细胞和心肌组织的兴奋性是其四大生理学 特征之一 这是指心肌细胞或组织对附近组织传导 来的兴奋或外来的刺激能够发生反应而产生激动的 特性 一旦心肌细胞或组织发生激动反应 则立即在 很短的一段时间内 完全地或部分地丧失兴奋性 这 一特性称为不应性或乏兴奋性 激动后不应性所持 续的时间称为不应期 从心肌的收缩性特点来说 一 个心动周期是由收缩期和舒张期两部分组成 从心 肌的兴奋性特点来说 一个心电周期是
4、由兴奋期和 不应期两部分组成 具有兴奋性的不同组织不应期不同 粗大的神 经纤维 其有效不应期 0 3ms 相对不应期 3ms 超 常期 12ms 而骨骼肌的兴奋与收缩的耦联间期约为 0 5ms 腓肠肌的不应期为 25 40ms 收缩次数 25 40次 秒 最高达 100次 秒 以至引起收缩的融 合 形成强直性收缩 心肌的兴奋与收缩的耦联间期 为 40 60ms 不应期长达几百毫秒 比神经纤维和 骨骼肌明显延长 这可避免心肌发生强直收缩 引起 循环骤然终止 心肌不应期较长具有重要的生理意 义 二 不应期的分类 能够稳定引起激动反应的最低刺激强度称为阈 刺激 阈刺激是衡量兴奋性的指标 阈刺激值增高
5、 提示该组织的兴奋性低 阈刺激也是不应性程度的 指标 绝对不应期 应用大于阈刺激值 1000倍强度的 刺激也不引起兴奋反应时 称为绝对不应期 临床电 183 临床心电学杂志 2000年 8月第 9卷第 3期 生理检查时 不可能应用这么强的刺激检查病人 超 高强度的刺激只能用于动物试验 称为生理学的绝 对不应期 因此 临床心电图学和心电生理学中几乎 不用绝对不应期这一术语 1 有效不应期 ERP 1 定义 应用比阈刺激值高出 2 4倍强度的 刺激 不能引起兴奋反应的时期 称为有效不应期 图 1 图 2 食管电生理检查测定心房易颤期 应用S1S2程序刺激测定心 房易颤期 S1S1间期 800ms
6、S1S2间期分别 260ms 240ms 230ms 200ms 110ms及 100ms 在 C D E条分别诱发了房颤 测定的心房 易颤期为 S1刺激后的 110 230ms间期 落入此间期内的心房激动 均可诱发房颤 2 持续时间 200 300ms 在有效不应期中 可以认为一次兴奋反应刚刚发生后 兴奋性从 100 降为零 完全丧失了兴奋性 3 与单细胞动作电位的关系 相当于单细胞动 作电位的 0相 1相 2相 3相的前部 4 与体表心电图的关系 以心室肌为例 QRS 的起始标志心室肌发生了激动反应 此后则完全丧 失了兴奋性而进入有效不应期 相当于从 QRS波开 始一直持续到 T波的前肢
7、2 相对不应期 RRP 1 定义 应用比阈刺激值高出 2 4倍强度的 刺激 能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不 应期 2 持续时间 50 100ms 与有效不应期相比 相对不应期明显要短 在相对不应期中 兴奋性逐渐 从 0开始恢复 此期中 时间越早兴奋性越低 引起 激动反应需要的刺激强度越高 3 与单细胞动作电位的关系 相当于单细胞动 作电位 3相的后半部分 4 与体表心电图的关系 以心室肌为例 相对 不应期相当于 T波的降支 T波的后半部分 即 T 波的顶峰到 T波的结束 上述有效不应期与相对不应期之和称为总不应 期 以心室肌为例 QT间期实际可以视为心室总不 应期的同义语 对于先天性长
8、 QT间期综合征 可以 看成是先天性心室不应期延长综合征 心室肌不应 期过度延长时 各部分心室肌之间则可能延长的不 均衡 出现心室肌的兴奋性 不应期 传导性等电生 理特性的明显差异 而易发生恶性室性心律失常 临 床中 通过同步记录的 12导联心电图可以测定 QT 间期离散度 实际测定的也是各部位心室肌不应期 的离散度 正常时 该离散度一般小于 30ms 大于 50ms时可视为异常 因心肌缺血 心功能不全等病 因 心室肌离散度可以增加到 100 200ms以上 如 上所述 心室肌离散度越大 恶性室性心律失常及猝 死率越高 服用抗心律失常药物时 临床医生要经常 记录患者心电图 测定 QT间期 实际
9、上是监测心室 肌不应期的变化 所有抗快速心律失常药物都要延 长心脏各部位不应期 这是其治疗心律失常的机理 不应期延长的初期 药物对各部分心室肌不应期延 长是均衡的 因此 QT间期能从原来基础值逐渐延 长到 500ms 如果 QT间期进一步延长 则可能出现 不同部位心室肌不应期延长不均衡 进而出现不同 部位心肌不应期离散度加大 因此 用药后 QT间期 大于 500ms时需考虑减少药物剂量 大于 550ms时 则应考虑停药 临床电生理检查时 心内或食管 程序期前刺 激 S2的联律间期常选择逐渐缩短 称为逆 反 扫 描 结果在整个扫描中 S2刺激先落入兴奋期 然后 进入相对不应期 最后进入有效不应期
10、 多数情况 下 相对不应期比有效不应期持续时间明显要短 应当说明 功能不应期 FRP 是指心肌组织允 许连续通过 2次激动的最短间期 功能不应期在临 床心电图及心电生理学中应用较少 三 易颤期与超常期 在总不应期的时间段内或之后 存在易颤期及 184 J Clin Electrocardiol 2000 Vol9 No3 超常期 1 易颤期 1 定义 心房肌和心室肌在相对不应期开始之 初有一个短暂的间期 在此期间应用较强的阈上刺 激容易引发心房或心室纤维颤动 称为易颤期 Vulnerable period 2 发生机制 心房或心室肌的兴奋性在相对不 应期逐渐恢复 在其恢复之初 不同部位的心肌组
11、织 或细胞群之间兴奋性恢复的快慢先后差别最大 使 这一时间内 兴奋性 不应期和传导性处于十分不均 匀的电异步状态 electrical asynchrony 此时如果 给予一个刺激 兴奋在某些部位易于通过 在另一些 部位难以通过 发生传导延缓和单向阻滞 导致折返 激动形成 如果许多折返同时出现 则心房或心室的 兴奋和收缩失去协调一致而形成纤维颤动 3 持续时间及心电图相应部位 心房肌的易颤 期约为 10 30ms 其位于心电图 QRS波的后半部 即 R波的降支或 S波的升支 心室肌易颤期约为 0 10ms 其位于心电图 T波升支到达顶点前的 20 30ms的时间内 当患者心房或心室的易损期病理
12、 性增宽时 易发生房颤或室颤 4 易损期的测定 应用程序刺激可以测定心房 或心室的易损期 应用心房程序刺激 心内或食管 可以测定心房易颤期 图 2是应用食管电生理检查 S1S2程序测定心房易颤期 应用反扫描使 S2的联律 间期逐渐缩短 当缩短到 210ms时 一次 S2刺激则 诱发了房颤 而诱发的房颤有其自限性 可以自行终 止 使检查能够继续进行 从图 2可以看出 该患者 心房易颤期位于 S1刺激后的 230 110ms 易颤期 明显增宽 这位患者很可能经常发生阵发性房颤 应用心室程序刺激可以诱发和测定心室易损 期 图 3是应用 S1S2刺激诱发室颤 其中 S1S1间期 为 400ms S2与
13、前一个 S1联律间期为 300ms S2刺 激后 室颤波诱发 这是 S2刺激落入心室易损期而 引起 图 3 S1S2刺激诱发室颤 S1S1间期为 400ms S1S2间期为 300ms S2刺激诱发了室颤 系 S2刺激落入心室易颤期的结果 2 超常期 1 定义 在心肌组织的相对不应期之后 正值 心肌复极化结束之前的一段时间 应用阈下刺激可 引起心肌扩布性激动兴奋反应 此期称为超常期 2 发生机制 在心肌组织复极之末 膜电位尚 未完全恢复到静息膜电位水平 处于一种准极化 低 极化电位的水平 而这时的膜电位与兴奋发生的阈 电位更靠近 更易发生激动反应 兴奋性比正常要 高 超常期后 膜电位达到静息电
14、位 心肌兴奋性完 全恢复 图 4 心室超常期位置示意图 3 与体表心电图的关系 超常期可持续几十 秒 其位于心电图 T波之后的 U波初期 图 4 临 床心电图超常传导的概念是指传导阻滞发生了意外 的改善 以房扑为例 房扑的心房频率多数为 300 350次 分左右 常伴有 F波 2 1下传心室 因为房 室结生理性传导能力有一定限制 150次 分以上可 出现文氏下传 180次 分以上可出现 2 1下传 这 是房室结保护心室安全的一种机制 少数情况下 房 扑可以突然从 2 1转化为 1 1下传 300次 分的 F波经房室结 1 1下传心室 使心室率也达到 300 次 分 这可引起急骤的血流动力学障碍
15、 此时 在房 室结肯定发生了超常传导 图 5 旁路不应期的变化 图为 1例间歇性预激综合征患者旁路不 应期的变化 A条中 前 3个心动周期均无旁道下传 提示旁路有效 不应期此时大于 800ms B图中 旁路连续下传 提示此时旁路有效 不应期小于 550ms 左下角数字为心电图记录时间 可见旁道不应期 受多种因素的影响 一小时内旁路不应期值变化很大 185 临床心电学杂志 2000年 8月第 9卷第 3期 四 不应期的影响因素 心脏组织的不应期受多种生理 病理因素的影 响 图 5 例如膜电位的水平 以心室肌为例 心室 肌细胞为快反应心肌细胞 在钠内流的过程中 只有 当膜电位达到 60mV时才有扩
16、布性反应的发生 这一特点称为不应期的电压依赖性 除此 还有一些 其他常见的影响因素 1 性别 在其他因素等同的情况下 女性比男 性的 QT间期长 不应期长 2 年龄 心脏组织的不应期随年龄的增长而增 加 意味着心肌的自律性 传导性都有明显的年龄依 赖性 年龄低时 心率快 不应期短 3 不同部位心肌组织的不应期不同 心室肌 心室肌和房室结的不应期差别较大 其中心房肌不 应期最低 房室结不应期最长 心室肌居中 右束支 与左束支相比 右束支不应期明显比左束支长 临床 心电图中 右束支阻滞的发生率明显高于左束支阻 滞与此有关 左束支的两个分支中 左前分支不应期 比左后分支不应期长 使左前分支阻滞的心电
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