渥太华自伤量表.pdf

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1、 1 8 1 你是否实施过不不是是想自杀想自杀的自我伤害行为 请根据你自身的实际情况 在以下相应的 数字上打 说明 自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为 主要包括切割 伤害性搔抓 烫烧 啃咬 非运功性或娱乐性地击打 扎伤身体 拔头发 用力啃咬指甲或伤害指甲 刺伤身体 撞头 服用非 法药物 过量服用药物 服用小剂量药物 不是为了治病 吞下或喝下不能吃的东西 试图打断骨 头等 实施了自我伤害实施了自我伤害行为 行为 但并不是想自杀但并不是想自杀 从未有过 至少一次 每周一次 每日都有 过去 1 个月中你有几次 0 1 2 3 实施了自我伤害实施了自我伤害行行为 为 但并不是想自杀但并不是想自杀

2、从未有过 1 5 次 每月一次 每周一次 每日都有 过去 6 个月中你有几次 0 1 2 3 4 过去 1 年中你有几次 0 1 2 3 4 1 年前你有几次 0 1 2 3 4 2 你是否曾经做过自杀自杀的尝试 请在相应框中打 否 是 如果有 请在以下相应时间段内标明次数 在过去 1 个月中 次 在过去 6 个月中 次 在过去 1 年中 次 在 1 年之前 次 3 你是否在故意自伤后去医院急诊或门诊接受过治疗 如缝合伤口 伤口敷药等 请在相应框内打 否 是 如果有 过去 1 年中你因故意自伤就诊 次 4 你是否因为故意自伤而住院治疗过 请在相应框中打 否 是 如果有 过去 1 年中你因自伤在

3、医院住院治疗过 次 5 你第一次第一次自伤时是几岁 岁 6 你第一次第一次自伤的想法来源于何处 请在相应的数字上打 单选 我在一个网站上看到相关内容 我在一个网络博客中看到相关内容 我在一本书刊或杂志上看到相关内容 我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生 我在现实生活中看到了其他人进行自伤行为 请列出谁 我在现实生活中从其他人处听说过相关内容 请列出谁 是我自己想出来的 其他来源 请列出 2 8 7 当你有伤害自己的冲动时 这些冲动会给你什么感觉 请根据你自身的实际情况 在 下相应数字上打 当你当你有伤害自己的冲有伤害自己的冲动时 动时 完全没有 稍微有点 有一些 大多数 极为明显 这种冲动让

4、我感觉痛苦或者混乱 0 1 2 3 4 这种冲动让我感觉舒适 0 1 2 3 4 这种冲动是侵入性的或者有攻击性的 0 1 2 3 4 8 你只有只有在使用毒品或喝酒后才会自伤吗 请在相应框中打 否 是 9 你会让别人知道你有自伤行为吗 请在相应框中打 没有人知道 有几个人知道 大部分人都知道 你告诉了谁 请在相应框中打 可多选 朋友 家庭成员 心理医生 精神科医生 老师 其他心理健康专家 电话求助 学校心理咨询师 其他 请说明 10 你最初最初有自我伤害行为 不是想自杀的伤害 时 你伤害了自己身体什么部位 请在所有所有被伤 害过的部位前画 在最常最常被伤害的一个一个部位后画 头皮 眼睛 耳朵

5、 脸部 鼻子 嘴唇 嘴内 脖子 胸部 乳房 后背 肩膀 腹部 臀部 屁股 生殖器 肛门 上臂或臂肘 下臂或腕部 手 大腿或膝盖 小腿或踝部 脚或脚趾 其他 11 11 如果你当前 指过去当前 指过去 1 1 个月个月内内 仍有自我伤害行为 不是想自杀的伤害 那伤害了身体的什么 部位 请在所有所有被伤害过的部位前画 在最常最常被伤害的一个一个部位后画 头皮 眼睛 耳朵 脸部 鼻子 嘴唇 嘴内 脖子 胸部 乳房 后背 肩膀 腹部 臀部 屁股 生殖器 肛门 上臂或臂肘 下臂或腕部 手 大腿或膝盖 小腿或踝部 脚或脚趾 其他 3 8 12 你最初开始最初开始自我伤害时 不是想自杀的伤害 自我伤害的方式

6、是什么 请在所有所有实施过的方法前画 在最常应用的一个一个自伤方法后画 切割 搔抓 妨碍伤口愈合 烫烧 啃咬 过量喝酒 击打 拔头发 用力啃咬指甲或伤害指甲 用尖利物体刺伤皮肤 刺伤身体部位 过量使用非法药物 用力撞击头部 服用过量药物 服用小剂量药物 吞下或喝下不能吃的东西 试图打断骨头 其他 请列出 13 如果你当前 指过去当前 指过去 1 1 个月个月内内 仍有自我伤害行为 不是想自杀的伤害 那你的自我伤害方式是 什么 请在所有所有实施过的方式前画 在最常最常应用的一个一个伤害方式后画 切割 搔抓 妨碍伤口愈合 烫烧 啃咬 过量喝酒 击打 拔头发 用力啃咬指甲或伤害指甲 用尖利物体刺伤皮

7、肤 刺伤身体部位 过量使用非法药物 用力撞击头部 服用过量药物 服用小剂量药物 吞下或喝下不能吃的东西 试图打断骨头 其他 请列出 4 8 14 你最初开始最初开始实施自伤 不是想自杀的伤害 的原因是什么 下面列了一些可能的原因 请根据你 自身的实际情况在相应的数字上画圈 0 0 从不成为自伤的原因 1 1 偶尔成为自伤的原因 2 2 有时成为自伤的原因 3 3 经常是成为自 伤的原因 4 4 总是成为自伤的原因 从 不 偶 尔 有 时 经 常 总 是 从 不 偶 尔 有 时 经 常 总 是 1 释放无法承受的压力 0 1 2 3 4 16 向他人展示我有多强大 0 1 2 3 4 2 体验

8、快感 0 1 2 3 4 17 让自己摆脱不舒服的情绪 0 1 2 3 4 3 令父母不再生我的气 0 1 2 3 4 18 遵循自己内在的想法或他人 的建议而施行自伤 0 1 2 3 4 4 摆脱孤独与空虚感 0 1 2 3 4 19 体验身体局部疼痛 以此转 移自己无法承受的其他痛苦 0 1 2 3 4 5 获得他人的关心与关 注 0 1 2 3 4 20 摆脱别人对自己过高的期望 0 1 2 3 4 6 惩罚自己 0 1 2 3 4 21 释放悲伤和消极情绪 0 1 2 3 4 7 体验令人愉悦的刺激 0 1 2 3 4 22 想在一个没人可以影响自己 的方面获得掌控感 0 1 2 3

9、4 8 释放紧张感或恐惧感 0 1 2 3 4 23 阻止自己施行自杀的想法 0 1 2 3 4 9 避免因自己所做的事 而陷入麻烦 0 1 2 3 4 24 防止自己施行自杀 0 1 2 3 4 10 将注意力从不愉快的 记忆中转移 0 1 2 3 4 25 当感到麻木和 非真实感 时 通过自伤行为感受到真 实感 0 1 2 3 4 11 改变自我形象或外表 0 1 2 3 4 26 释放挫折感 0 1 2 3 4 12 感觉被某些同龄伙伴 接受 0 1 2 3 4 27 摆脱自己不想做的事情 0 1 2 3 4 13 释放愤怒 0 1 2 3 4 28 感觉没有原因 就是有时会 自伤 0

10、1 2 3 4 14 让我的朋友或男友或 女友停止对我生气 0 1 2 3 4 29 验证自己的承受力 0 1 2 3 4 15 向他人表明自己很受 伤 0 1 2 3 4 30 其他 请列出 0 1 2 3 4 5 8 15 如果你当前 指过去当前 指过去 1 1 个月个月内内 仍有自伤 仍有自伤 不是想自杀的伤害 行为 那你当前自伤的理由是什 么 下面列了一些可能的原因 请根据你自身的实际情况在相应的数字上画圈 0 从不成为自伤的原因 1 偶尔成为自伤的原因 2 有时成为自伤的原因 3 经常是成为自伤的 原因 4 总是成为自伤的原因 从 不 偶 尔 有 时 经 常 总 是 从 不 偶 尔

11、有 时 经 常 总 是 1 释放无法承受的压力 0 1 2 3 4 17 让自己摆脱不舒服的情绪 0 1 2 3 4 2 体验 快感 0 1 2 3 4 18 遵循自己内在的想法或他人 的建议而施行自伤 0 1 2 3 4 3 令父母不再生我的气 0 1 2 3 4 19 体验身体局部疼痛 以此转 移自己无法承受的其他痛苦 0 1 2 3 4 4 摆脱孤独与空虚感 0 1 2 3 4 20 摆脱别人对自己过高的期望 0 1 2 3 4 5 获得他人的关心与关 注 0 1 2 3 4 21 释放悲伤和消极情绪 0 1 2 3 4 6 惩罚自己 0 1 2 3 4 22 想在一个没人可以影响自己

12、的方面获得掌控感 0 1 2 3 4 7 体验令人愉悦的刺激 0 1 2 3 4 23 阻止自己施行自杀的想法 0 1 2 3 4 8 释放紧张感或恐惧感 0 1 2 3 4 24 防止自己施行自杀 0 1 2 3 4 9 避免因自己所做的事 而陷入麻烦 0 1 2 3 4 25 当感到麻木和 非真实感 时 通过自伤行为感受到真实感 0 1 2 3 4 10 将注意力从不愉快 的记忆中转移 0 1 2 3 4 26 释放挫折感 0 1 2 3 4 11 改变自我形象或外 表 0 1 2 3 4 27 摆脱自己不想做的事情 0 1 2 3 4 12 感觉被某些同龄伙 伴接受 0 1 2 3 4

13、28 感觉没有原因 就是有时会自 伤 0 1 2 3 4 13 释放愤怒 0 1 2 3 4 29 验证自己的承受力 0 1 2 3 4 14 让我的朋友或男友 或女友停止对我生气 0 1 2 3 4 30 沉迷 于自伤行为 0 1 2 3 4 15 向他人表示自己很 受伤 0 1 2 3 4 31 其他 请列出 0 1 2 3 4 16 向他人展示我有多 强大 0 1 2 3 4 32 其他 请列出 0 1 2 3 4 6 8 16 实施自伤 不是想自杀的伤害 后 你感觉情绪得到情绪得到释放释放了吗 自伤后您感觉情绪得到了释放吗 从不 偶尔 有时 经常 总是 0 1 2 3 4 如果你感到自

14、伤后情绪得到了释放 那么这种释放感可以持续多久 单选 请在相应框中打 少于 1 分钟 1 1 5 分钟 2 6 到 30 分钟 31 到 60 分钟 几小时 2 几天 17 如果你持续实施自伤 不是想自杀的伤害 的原因出于以下内容 那么请根据你自身的实际情况 评 定一下自伤对下列原因的有效程度 请在相应数字上打 完全没有完全没有 帮助帮助 稍微有点稍微有点 帮助帮助 有些帮助有些帮助 帮助很大帮助很大 非常有帮助非常有帮助 释放无法承受的压力 0 1 2 3 4 释放愤怒 0 1 2 3 4 释放挫折感 0 1 2 3 4 释放紧张感 0 1 2 3 4 释放悲伤或消极感 0 1 2 3 4

15、如果您持续如果您持续自伤的原因未包括在上述原自伤的原因未包括在上述原 因中 请您在下列横线上写清您的因中 请您在下列横线上写清您的其他其他 原因和自伤多大程度上对您有帮助原因和自伤多大程度上对您有帮助 原因 1 0 1 2 3 4 原因 2 0 1 2 3 4 原因 3 0 1 2 3 4 原因 4 0 1 2 3 4 原因 5 0 1 2 3 4 18 一旦你想到自伤 您是否总是马上行动 是 否 19 当你想伤害自己时 从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间 单选 请在相应框中打 少于 1 分钟 1 5 分钟 6 30 分钟 超过 30 分钟但少于 1 小时 几小时 2 几天 7 8 20

16、 在压力性事件发生后 你是否伤害过或者想要伤害自己的身体 请在相应数字上打 在压力性事件发生后 你在压力性事件发生后 你是否伤害过是否伤害过或者想要伤害自己的身体或者想要伤害自己的身体 从不从不 偶尔偶尔 有时有时 经常经常 总是总是 0 1 2 3 4 如有 通常哪些压力性事件会导致您自伤 以下列出了可能的压力事件 请根据你自身情况在相应的数字相应的数字上上打打 并举例子 压力事件压力事件 从不从不 偶尔偶尔 有时有时 经常经常 总是总是 具体例子具体例子 被离弃 0 1 2 3 4 请列出 失败 0 1 2 3 4 请列出 感到失落 0 1 2 3 4 请列出 被拒绝 0 1 2 3 4

17、请列出 其他 0 1 2 3 4 请列出 21 自伤时 你是否感觉疼痛 请根据你自身情况在下面表格相应的数字上打 自伤时 你自伤时 你是否感觉到身体的疼痛 是否感觉到身体的疼痛 从不从不 偶尔偶尔 有时有时 经常经常 总是总是 0 1 2 3 4 22 自从你开始后 你是否发现了以下情况 请根据你的实际情况 在相应数字上打 自从你开始自伤 你自从你开始自伤 你是否发现 是否发现 从未 偶尔 有时 经常 总是 A 自伤行为发生的频率超过你的预期 0 1 2 3 4 B 自伤行为导致的后果越来越严重 例如 伤口更深 面积更大 0 1 2 3 4 C 是否你现在需要更频繁 强度更大的自伤行为才能达到

18、 你最初自伤所达到的的效果 0 1 2 3 4 D 自伤行为或想法是否占用了你大量的时间 例如 计划及考虑 收集及藏匿利器 实施自伤以及康复 0 1 2 3 4 E 尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望 但却无法做到 0 1 2 3 4 F 尽管认识到了自伤行为对你身体和 或情绪的危害 可是您还是继续自伤行为的行为 0 1 2 3 4 G 因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交 家庭 学校或创造性活动 0 1 2 3 4 8 8 23 如果你尝试过抵制自伤行为 你会怎么做 请在所有所有实施过的方法前的方框内画 在最最有有帮助的一个一个方法后的括号内画 所有方法所有方法 最有帮助的方法最有

19、帮助的方法 从未尝试过抵制 抵抗 自伤 与别人交谈 锻炼身体或运动 阅读 写作 听音乐 跳舞 看电视 玩电子游戏 做放松运动 例如 洗个热水澡 瑜伽 深呼吸等 喝酒或服用非法药物 做任何可以让双手忙碌起来的事情 其他 请列出 24 当你尝试抵制自我伤害行为 不是想自杀 时 你有多大动力去停止该行为 请在相应数字上打 你有多少动力停止自伤 完全没有 稍微有些 有一些 很大动力 非常大 0 1 2 3 4 25 针对你的自伤行为 你接受过哪些治疗方法 请在相应方框内打 多选 我没有进行过治疗 我谢绝治疗 自我帮助 例如自救书籍 网络 个体治疗 学校咨询 团体治疗 家庭治疗 你和父母共同参加的心理治疗 药物治疗 请列出 其他 请列出 26 如果你接受过治疗 哪些治疗方法对于减少或消除自伤行为效果比较好 请在相应方框内打 多选 我没有进行过治疗 我谢绝治疗 自我帮助 例如自救书籍 网络 个体治疗 学校咨询 团体治疗 家庭治疗 你和父母共同参加的心理治疗 药物治疗 请列出 其他 请列出 27 本问卷全面描述了你的自伤经历吗 请在下面表格相应的数字上打 本问卷全面描述了你的自伤经历吗 完全不 同意 稍微有 点同意 有些 同意 同意 非常同意 0 1 2 3 4 28 关于你的自伤行为 你还有什么要告诉我们的吗 如有请写下来